192 193

krwi przepływającej przez nieprawidłowe ujście, wywołująca drgania okolicznych struktur serca lub naczyń, przenoszone z prądem przepływu. Zależy ona w znacznym stopniu od szybkości tego przepływu, powodowanej wysokością i gradientem ciśnienia oraz wielkością i kształtem ujścia. Istotne są przy tym cechy fizyczne powstających zjawisk akustycznych, ich amplituda i częstotliwość, czyli głośność i wysokość wysłuchiwanych szmerów.

Szmer skurczowy w zwężeniu ujścia tętnicy głównej powstaje w warunkach, kiedy ciśnienie w lewej komorze jest wysokie i przepływ forsowany z dużą siłą. Częstotliwość powstającego szmeru jest duża, sięga 150 Hz, a więc już w zakresie częstotliwości mowy ludzkiej. Jest on dlatego dobrze słyszalny, szorstki i daleko przewodzony.

Szmer rozkurczowy (turkot), powstający w zwężeniu lewego ujścia żylnego, wywoływany jest — w warunkach głównie biernego przepływu—przez ciśnienie w lewym przedsionku kilkakrotnie niższe niż ciśnienie skurczowe w lewej komorze w zwężeniu ujścia tętnicy głównej. Częstotliwość powstającego szmeru jest więc niska (zaledwie do 60 Hz), niższa od zakresu mowy. Szmer jest dlatego cichy i słabo słyszalny. Długotrwałe osłuchiwanie chorych pozwala studentom wyrobić jednak z czasem lepszą percepcję słuchu także w odniesieniu do dźwięków (szmerów) niższych.

Różnicowanie wsierdziowych szmerów organicznych, nieorganicznych i przygodnych. Rozwiązać zagadnienie, czy słyszalny szmer w okolicy sercowej nie jest szmerem wsierdziowym przygodnym, nie zawsze jest łatwo, zwłaszcza na podstawie jednokrotnego badania. Różnicowanie powinno się opierać na zespole objawów, gdyż nie ma objawów właściwych wyłącznie jednemu z trzech wymienionych rodzajów szmerów wsierdziowych.

Zespół przemawiający za szmerem przygodnym jest następujący:

1)    niestałość szmeru nawet podczas tego samego badania, objawiająca się zmiennością siły oraz siedziby szmeru; sam przez się objaw ten nie dowodzi jednak, że szmer jest przygodny, niestały bowiem może być szmer organiczny w ostrym zapaleniu wsierdzia zastawkowego;

2)    słabe przewodzenie: szmeru przygodnego nie słychać już w odległości 2—3 cm od miejsca osłuchiwania; jednak organiczny szmer przedskurczowy w zwężeniu lewego ujścia żylnego nieraz słyszy się tylko na bardzo ograniczonej przestrzeni;

3)    wzmocnienie szmeru w pozycji pionowej chorego, osłabienie i nawet znikanie w pozycji leżącej; toteż serce należy zawsze osłuchiwać w różnych położeniach ciała;

4)    prawie zawsze jest to szmer skurczowy, najczęściej łagodny, słyszalny zwykle na koniuszku lub na tętnicy płucnej;

5)    nie ma też wzmocnienia drugiego tonu na tętnicy płucnej.

Szmery nieorganiczne odróżnia się od organicznych na tej podstawie, że z poprawą czynności serca szmery nieorganiczne zazwyczaj słabną (czasami po początkowym nasileniu) i mogą zniknąć, szmery zaś organiczne stają się silniejsze.

Właściwości szmerów wsierdziowych. Po stwierdzeniu szmeru należy wyjaśnić:

1)    stosunek szmeru do okresu czynności serca;

2)    siłę szmeru;

3)    charakter szmeru;

4)    umiejscowienie szmeru;

5)    kierunek rozchodzenia się.

Szmery słyszalne w okresie od początku pierwszego tonu do początku drugiego tonu są szmerami skurczowymi, słyszalne zaś od początku tonu rozkurczowego do początku następnego tonu skurczowego są r o z k u r • c z o w e. Te szmery spośród rozkurczowych, które słyszy się bezpośrednio przed pierwszym tonem, są szmerami przcdskurczowymi.

Szmer skurczowy organiczny w okolicy sercowej stwierdza się:

1)    w niedomykalności zastawki dwudzielnej na koniuszku; stąd szmer może rozchodzić się ku górze i w lewo od mostka; czasami szmer ten bywa najgłośniejszy w drugim lewym międzyżebrzu przy mostku;

2)    w zwężeniu lewego ujścia tętniczego — w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku jest on najgłośniejszy;

3)    w niedomykalności zastawki tętnicy głównej w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku obok szmeru rozkurczowego;

4)    czasami w niedomykalności zastawki trójdzielnej w dolnej części mostka w miejscu przyczepu prawego piątego żebra do mostka;

5)    w zwężeniu ujścia pnia płucnego w okolicy całego serca, najgłośniejszy w drugim lewym międzyżebrzu przy mostku;

6)    w przypadkach niezarosłego otworu owalnego na mostku na poziomie przyczepu trzeciej chrząstki żebrowej;

7)    w przypadkach otworu w przegrodzie komorowej w środkowej części mostka na poziomie przyczepów od czwartej do szóstej chrząstki żebrowej; szmer rozprzestrzenia się w kierunku poprzecznym od lewej strony na prawo;

8)    w przypadkach niezarosłego przewodu tętniczego Botalla szmer jest najgłośniejszy w drugim lewym międzyżebrzu, skąd rozchodzi się ku górze i w lewo;

9)    w zwężeniu cieśni tętnicy głównej — najgłośniejszy w drugim lewym międzyżebrzu; stąd rozchodzi się daleko we wszystkich kierunkach;

10)    w stwardnieniu tętnicy głównej i w ostrym jej zapaleniu — na rękojeści mostka i w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku; szmer czasami słyszy się dopiero, gdy osłuchuje się chorego po założeniu przezeń rąk na karku;

11)    w kile tętnicy głównej — na podstawie serca;

12)    w przypadkach tętniaka tętnicy głównej — w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku i na rękojeści mostka; szmeru nie ma, jeżeli tętniak jest mały, jeżeli przedstawia się w postaci stopniowego rozszerzenia tętnicy głównej lub gdy rozszerzona jego część jest wypełniona skrzeplinami, tak że światło tętnicy w miejscu tętniaka jest prawidłowe.

Szmer skurczowy nieorganiczny stwierdza się:

1)    w przypadkach tak znacznego powiększenia serca, że zastawki nie odgradzają już dwóch jam serca w okresie skurczu;

2)    w przypadkach zmian chorobowych (zapalnych, niedokrwiennych) mięśni brodawkowatych lub skrócenia strun ścięgnistych, wskutek czego między jamami serca w okresie skurczu pozostaje otwór. Szmery skurczowe, wywołane niedomykalnością zastawek, są najczęściej dmuchające lub chuchające, a zależnie od zwężeń ujść — często piłujące, chropowate.

13 Zup ogólnej diagnostyki 193