2 6 2

□14. Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej (jesn jest inny nlł w rubryce oa):_
1. Województwo:		2 Powiat:	3wCMna: i,jl! , .
4 MojSGCMOŚĆ'	S.UKca		Ci Mr - o.rr nroruoi wiiwt	7.Nr lokalu
6. Kod pocztowy	9 Poczta
tO.Opis nietypowego miejsca lokalizacji:
□15. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż w rubryce 14):
I Wqowodz:wo	2 Powat:		3 Grmno
•i.kSCjgcowośc	t> Ulica		0 Nr n la ruchomości	7 Nr lokrtu
3. Kod pocztowy 9 Poczta			10 Skrytka pocztowa
[£16. Dane do kontaktu:
' t&s fjn 5c, *6		6) aft* StuCOb fil?
3. Numer lokr.u
□ 17. Przewidywana l>czba pracujących:*		□ 18. Przewlywana bczba zatrocnionycb:*
9)19. Data powstania obowiązku opłacania składek ZUS:^ QCJ ~ W-
□ 20. Dane dla potrzeb KRUS: I    Oświadczam, ze: II    nnlo mmuri nrnwari/i lArsniwa KRUS w
2! cłicę kontynuować ubezpieczenie społeczne rolni! 3)    w poprzednim roku podatkowym a> prowadzitemłam) pozarolniczą dzlałafciość go b) w»pdpracowalem(sm) prry prowadzeniu poza 4)    zaświadczenie vdaściw=go naczolnika urzędu ska onatalnoścl gospodarczej za poprzedni rok podali a)    ctostarczyłemjam) właściwej jednostce terenos b)    dostarczę właściwej jednostce roronowo) KRU działalności gospocarczef w rozumieniu ustaw 2 Załączam zaświadczenie o kwocie noleZnego pod poprzedni rek podatkowy. O		tów DTak ipodarczą: □ Tak		I li
		rolniczy działalności gospodarczej Cl . ak ■toowego 0 kwocie należnego podatku od przychodów iowy v*j KRUS; □ S w terminie t 4 dni od dnia rozpoczęcie prowadzenia yo ubezpieczeniu społecznym rolnków: □ atku od przychodów z poraiołnłozej działalności gosfy
5021. Informacja 0 zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej:
1 Data rozpoczęcia zawieszenia _ . (2 Przewidywany okres zawieszenia.....
3 CSwiadczam. ze nie zatrudniam obecnie pracowników w ramach wykonywanej dzia>o'Toic»
□22.!nformacja 0 wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej od dnia: Ji.
□23.1nformacja0 zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej od dnia: . .. .
□24. Dane podmiotu prowadzącego dokumentację rachunkową wnioskodawcy:
1. Firma |2NIP:_
□25. Adres miejsca przechowywania dokumentacji rachunkowej wnioskodawcy:
t Kraj * 2 Województwo *		3 Powiat:*	4 Gmina *
5 J.śoj&eowość *	fi Ulica"		7 Nr nłonjchcmośd *	8 ta lok
9 Kod pocztowy *	10 Poczta *
□26. Rodzaj prowadzonej dokumentac		i rachunkowej:'
□2 Podatkowa □ 1 Knęgi rachunkowo hv*ya przychodów. rozchodów		□ 3 Inno ewidencje	□ •1 Nie jostprowartznr-,
(3i7. Prowadzę zakład pracy chronionej □ Tak		□28. Prowadzę zagraniczne przedsiębiorstwo drobnej wytwórczości O Tak
□29. Prowadzę działalność gospodarczą wyłącznie w formie spółki/ek cywilnej/ych □ Tak
Dołączone dokumenty, podać liczbę dokumentów.Tormularzy*. OEDG-RD szł....; OPOG-MW szt....; DEDG-RB szt....: DPelnomocnictwo a szt....
Xi^fckalćMh własnoręczny podpis wj/hlkooawcy* pełnomocnika		Alar$JGU)&.l CU.01 •'$009/' • miejscowość i na:a zlozenm wniosku

Strona 6 z 7