62902

4. Miejsce wykonywania działalności gospodarczej: a. siedziba:..................................................................

(dokładny adres)

b. miejsca prowadzenia działalności:

(dokładny adres)

5.    Data rozpoczęcia działalności:.....

6.    Nazwa zgodna z treścią pieczątki:

7. Godziny prowadzenia działalności gospodarczej:

otwarcie................................................. zamknięcie..................................................

Oświadczam że:

Obecnie nie mam zarejestrowanej żadnej innej działalności gospodarczej w tym samym składzie osobowym,

Nie mam wyroku sądu zakazującego podjęcia i prowadzenia działalności gospodarczej. Wymogi Sanepidu dotyczące zgłoszonej działalności są mi znane.

( podpis przyjmującego) ( podpis zgłaszającego)