220 221

miejscowe obrzmienie i zaczerwienienie skóry. Może wreszcie wytworzyć się przetoka, przez którą sączy się ropa z żółcią, czasami zawierająca kamyki żółciowe.

Oglądaniem można stwierdzić blizny po przebytych operacjach na pęcherzyku żółciowym, a w chorobach serca niekiedy tętnienie wątroby (str. 208).

OBMACYWANIE WĄTROBY

Obmacywanie jest najważniejszą z podstawowych metod fizycznych badania wątroby i pęcherzyka żółciowego. W ostrym zapaleniu i w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych metodą tą nieraz stwierdza się powierzchowną lub głęboką przeczulicę powłok w okolicy wątroby (pasmo wątrobowe Heada) oraz wzmożone napięcie powłok brzusznych, zwłaszcza gdy zostanie wciągnięta w sprawę chorobową otrzewna. Przeczulica może być tak znaczna, że uniemożliwia obmacywanie wątroby.

Wzmożone napięcie powłok brzusznych w okolicy prawego podżebrza stwierdza się wyraźnie, gdy uciska się z lekka palcami płasko położonej dłoni prawe podżebrze, szczególnie miejsce rzutu pęcherzyka, i porównawczo lewe podżebrze. Nagłe oderwanie uciskającej ręki może w przypadkach skojarzonych z zapaleniem otrzewnej znacznie zwiększyć ból uciskowy (dodatni objaw Szczetkina-BIumberga, str. 215).

Obmacywanie ma za zadanie zbadać także rozmiary wątroby oraz właściwości jej brzegu i jej powierzchni, nadto stan pęcherzyka żółciowego.

Wątrobę bada się obmacywaniem w różnych położeniach ciała w prawej linii środkowej obojczykowej, w prawej linii przymostkowej i w przedniej pośrod-kowej. Umieściwszy z lekka płasko prawą dłoń na powłokach brzusznych kolejno w każdej z tych linii, polecamy choremu głęboko oddychać. W warunkach prawidłowych wątroby ani pęcherzyka żółciowego nie wyczuwa się. Jeżeli wątroba jest powiększona lub opadnięta, to jej brzeg uderza na szczycie wdechu o palce obmacującej ręki.

Obmacywanie wątroby rozpoczyna się już w podbrzuszu, aby nie przeoczyć brzegu bardzo powiększonego narządu. Ma ono za zadanie zbadać rozmiary wątroby oraz właściwości jej brzegu i jej powierzchni, nadto stan pęcherzyka żółciowego.

Niekiedy wątrobę wyczuwa się łatwiej, gdy w czasie badania dłonią lewą, położoną na plecach chorego na wysokości XI i XII żebra, unosi się powłoki ku górze, przesuwając wątrobę w kierunku położonej na brzuchu badającej dłoni prawej.

Jeżeli się stwierdzi brzeg wątroby, staramy się prześledzić go na całym jego przebiegu. Wątroba i pęcherzyk mogą być niewyczuwalne, nawet mimo ich powiększenia lub obniżenia się, jeżeli pokład tłuszczowy w powłokach brzusznych jest duży, powłoki brzuszne są bardzo napięte, bolesne lub obrzękłe, brzuch silnie wzdęty lub gdy w jamie otrzewnej zbiera się dużo płynu. W przypadkach dużej puchliny brzusznej czasami można jednak wyczuć wątrobę przy zastosowaniu metody potrącania, polegającej na oderwanych pchnięciach palcami ręki leżącej w okolicy prawego podżebrza. Jeżeli i ta metoda zawodzi, próbujemy wtedy zbadać wątrobę obmacywaniem w sposób następujący: jedną dłonią uciskamy brzuch w lewym dole biodrowym i w chwili nagłego oderwania tej dłoni staramy się dotrzeć do wątroby palcami drugiej ręki, położonej w prawym podżebrzu.

Dolny brzeg wątroby można również wyczuć, kładąc rękę na prawej części klatki piersiowej, tak aby zagięte w kierunku podżebrza koniuszki palców przekraczały dolną granicę stłumienia wątrobowego. W tym ułożeniu dolny brzeg wątroby uderza w nie na szczycie głębokiego wdechu.

Wątroba jest wyczuwalna, gdy jest powiększona lub opadnięta, rzadko także gdy jest zmniejszona. W jednych przypadkach daje się zupełnie wyraźnie wyczuć przedni jej brzeg, w innych wyczuwa się tylko przyleganie bardziej zbitego tworu do przedniej ściany brzucha. Za przynależnością wyczuwalnego brzegu do wątroby przemawiają:

1)    osiowa ruchomość oddechowa;

2)    wyczuwalne w brzegu wcięcie dla pęcherzyka;

3)    niemożność oddzielenia brzegu od łuku żebrowego i wyrostka mieczyko-watego.

Wątrobę zmniejszoną czasami wyczuwa się w nadbrzuszu w przypadkach znacznego ścieńczenia ściany brzusznej, np. w zanikowej marskości wątroby.

W przypadkach powiększenia wątroby przedni jej brzeg przesuwa się ku dołowi. Dlatego też rozmiary wątroby określa się przez podanie, na ile palców lub cm brzeg ten wystaje spod prawego łuku żebrowego w prawej linii środkowej obojczykowej i w prawej linii środkowej pachowej oraz gdzie się znajduje w przedniej linii pośrodkowej.

Powiększenie wątroby stwierdza się:

1)    w czynnym i biernym przekrwieniu wątroby;

2)    w wirusowym zapaleniu wątroby;

3)    w ropnym zapaleniu wątroby;

4)    w przerostowej marskości wątroby;

5)    w zwyrodnieniu wątroby skrobiowatym i tłuszczowym;

6)    w przypadkach nowotworów wątroby złośliwych i łagodnych;

7)    w niektórych postaciach kiły wątroby i w innych przewlekłych chorobach zakaźnych, np. w gruźlicy wątroby;

8)    w bąblowcu wątroby, zwłaszcza wielopęcherzowym;

9)    w zapaleniu dróg żółciowych;

10)    w chorobach krwi (białaczka, ziarnica złośliwa, niedokrwistość złośliwa, czerwienica i in.);

11)    w żółtaczce hemolitycznej;

12)    w zespołach śledzionowo-wątrobowych na tle zaburzenia przemiany materii (choroby Gauchera, Niemanna-Picka, Schiillera-Christiana);

13)    w zespole Bantiego.

Powiększenie wątroby może być równomierne lub nierównomierne.

Zmniejszenie wątroby stwierdza się:

1)    w ostrej martwicy wątroby;

2)    w zanikowej marskości wątroby;

3)    w przypadkach wątroby kilakowej.