201402243300

Mrtiw/ka nu pojemnik / ro/lworim dezynfekcyjnym

/V.tsui* iroiiko detynfektyjnego Lnccoty » 3w_____

I *,AAj./ w/tworu dezynfekcyjnego-

I iloić wody. } M<.! v*V

! lloiC preparatu dezynfekcyjnego: —3.(2 JfcjL

StęJenie w v    ---------

Podpis osoby sporządzającej roztwór: Mor/o Mozur

Skierowanie na rtg:

Do poradni RTG

Imię I nazwisko pacjenta . JHkMft .. Jr.i5lT.tl..................——...........

Pacjent lat £3..........~

Zlecenie badania    —.....—.........-..............

Lek. storn. Jan Kowalski Podpis lekarza

Informacja o terminie następnej wizyty:

Termin następnej wizyty

&Jh.uj&L‘L__

ŹŁGŁ&lk.......

Harmonogram wizyt protetycznych:

Strona 4 z 6