435

Bogdan Rączkowski - BHP w praktyce Rozdział 12

..... ...... :.......... ' ......: ..... .

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego Idywidualną praktykę lekarską lub Indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej

{nazwa i adres jednostki orzeczniczej)

SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ

............................... ................... .........

Zgłaszam podejrzenie choroby zawodowej i proszę o przeprowadzenie badań w celu rozpoznania choroby zawodowej u osoby:

Ul

s 1. Imię i nazwisko..................,.........................................................................................................................................................

2. Data urodzenia.................................................3. Numer ewidencyjny PESEL ..

BK

A. Miejsce zamieszkania.

¹

5.    Aldualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny*

6.    Aktualny zakład pracy (dotyczy pracownika):

Pełna nazwa............................................................................................

fi

Numer Identyfikacyjny REGON.. Adres zakładu pracy..................

ii ....................................

7. Wywiad zawodowy**:

Okresy zatrudnienia od-do	Stanowisko pracy	Pracodawca (zakład pracy)	Charakterystyka narażenia (czynniki szkódllwo i uciążliwe)	Dane o narażeniu (wyniki pomiarów)

8-

Dano dotyczące zatrudnienia, z którym się wiąże podejrzenie choroby zawodowej: Pełna nazwa pracodawcy (zakładu pracy):.................................................................

Adres zakładu pracy....................

Numer Identyfikacyjny REGON: .

9. Stanowisko pracy, wydział, oddział: ,

:! ..........................................................

10. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności)............................................................................................. >

m

Załącznik):

1.    Dokumentacja badań profilaktycznych*

2.    Wyniki badań dodatkowych*

3.    Wyniki konsultacji specjalistycznych*

Otrzymują do wiadomości (bez załączników):

1.    Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w

2.    Okręgowy Inspektor Pracy w...........................

(podpis i pieczęć lekarza)

$ -

* Niepotrzebna skreślić.

** W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

' ♦.    r-r-r;-    - *. rryn~'--c-\- -rrąrrrw:    ryT*”*'-'

Rozpoznanie choroby zawodowej

Właściwy państwowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje pracownika, którego dotyczy podejrzenie, na badanie w celu rozpoznania choroby zawodowej do jednostki orzeczniczej 1 stopnia, którymi są:

•    poradnie i oddziały chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy;

° katedry, poradnie i kliniki chorób zawodowych akademii medycznych;

•    przychodnie i oddziały chorób zakaźnych poziomu wojewódzkiego - w zakresie chorób zawodowych zakaźnych i inwazyjnych;

⁰ jednostki organizacyjne zakładów opieki zdrowotnej, w których nastąpiła hospitalizacja - w zakresie rozpoznawania chorób zawodowych u pracowników hospitalizowanych z powodu wystąpienia ostrych objawów choroby.

Powiadamia jednocześnie o tym pracodawcę i jednostkę podstawową służby medycyny pracy sprawującą profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, z którą pracodawca zawarł umowę w trybie określonym odrębnymi przepisami. Skierowanie na badanie do jednostki orzeczniczej następuje wg zamieszczonego dalej wzoru.

867