439

Bogdan Rączkowski - BHP w praktyce Rozdział 12

Stwierdzenie choroby zawodowej

Właściwy państwowy inspektor sanitarny wydaje decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej na podstawie:

•    materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim,

•    oceny narażenia zawodowego pracownika.

Jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, uzupełnienia orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego. Od decyzji wydanej przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do właściwego państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, a od decyzji państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego - skarga do Naczelnego Sądu Administracyjnego (por. zamieszczone dalej wzory decyzji).

Wypadki przy pracy i choroby zawodowe

Choroby zawodowe

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

................................................ ..............

fWĄ

i

%

■

.............................................. dnia......,.............

h

DECYZJA NR.....

O STWIERDZENIU CHOROBY ZAWODOWEJ

g|

■■

Na podBtawie art. 104 § 11 zk.p.a. i art. 5 pKt4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z 1998 r.

! Nr 90, poz, 575, Nr 108, paz. 66BI Nr 117, poz. 765, z 1999 r. Nr 70, poz. 778, z 2000 r. Nr 12, poz. 1361 Nr 120, poz. 1208, z 2001 r. i ; Nr 11, poz. 84, Nr28, poz. 320, Nr42, poz. 473, Nr 63, poz. 634, Nr 125, poz. 1367, Nr 126, poz. 13821 Nr 128, poz. 1407 i 1408 oraz i z 2002 r. Nr 37, poz. 328 i Nr 74, poz 676) po rozpoznaniu zgłoszenia choroby zawodowej

s

II    ^u

m

Pana/i.......................................................................................................................................................................................................

’ l

stwierdzam chorobę zawodową

IM

’ (pełna nazwa choroby)................................................................................................................................................................................ j

wymienioną w poz...........................wykazu chorób zawodowych okrojonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 llpca 2002 r.

w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania j i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz.U. Nr 132, poz. 1115).

UZASADNIENIE

Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr.........................o stwierdzaniu choroby zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki

orzeczniczej)................................................................................................otrzymanego w dniu...........................................dotyczącego

(imię i nazwisko)..........................................................................................................................................................................................

urodzonego(oj) (miejsce i data urodzenia)...................................................................................................................................................

zamieszkaiego(ej) w.....................................................................................................................................................................................

numer ewidencyjny PESEL..........................................................................................................................................................................

zatrudnionego(ej) (nazwa i adres pracodawcy zatrudniającego pracownika w warunkach, które uznano za przyczynę choroby zawodowej)..................................................................................................................................................................................................

' ■

w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy)..

m

5    ............................................................

........—........... - -

875