B02

10. Informacje o innej działalności gospodarczej wykonywanej przez Wnioskodawcę/Kredytobiorcę/Poręczyciela** lub Współmałżonka

Lp.	Imię i nazwisko	Nazwa, siedziba, forma prawna REGON /NIP /PESEL	Działalność jest wykonywana:		Bank obsługujący lub kredytujący
			osobiście	w spółce osobowej
1	2	3	4	5	6
1.					%
2		%
3.

11. Informacje o powiązaniach kapitałowych i organizacyjnych Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela **

lub Współmałżonka mających wpływ na wspólnie ponoszone ryzyko gospodarcze:

Lp.	Imię i nazwisko	Nazwa, siedziba, forma prawna REGON/NIP/PESEL	Posiadane udziały lub akcje w spółkach prawa handlowego
1	2 r>	3	4
1.
2			«
3.

12. Informacje o zadłużeniu z tytułu kredytów, pożyczek lub leasingu zaciągniętych przez Wnioskodawcę/Kredytobiorcę/Poręczyciela** lub Współmałżonka:

Lp.	Nazwa instytucji	Kwota wPLN	Rodzaj zobowiązania	Okres kredytowania	Zabezpieczenie
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.	o

Niniejszym potwierdzam, że powyższe informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym

Podpis Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/

Poręczyciela**