Bilinkiewicz0

IdO Psychiatria

Plan postępowania diagnostycznego 131

mychicznych. Pacjenci psychiatiyczoi mogą cierpieć na dolegliwości fuycTw. które nie maja bezpośredniego związku z choroba psychiczną. Czynniki psycha-społeczne, neroicotwóreze prowadzą do zaburzeń psychosomatyczny ch. Om sianu cielesnego jest również konieczna w związku z planowanym IcczeniKr, metodami famuikologicznymi. W badaniu oceniamy stan internistyczny i ocmy logiczny. W razie potrzeby korzystamy z pomocy konsultacyjnej innych sprej*

listów.

Badanie stanu somatycznego może mieć szczególne znaczenie u chorego nieprzytomnego. Przyczynami zaburzeń przytomności są najczęściej urazy cao-kowo-mózgowe, krwotoki, zaburzenia metaboliczne, zatrucia egzogenne, napij padaczkowy itd Każdy lekarz musi umieć udzielić pierwszej pomocy. Pb jrj udzieleniu należy dokonać dokładnych oględzin chorego, odnotowując wszystkie zranienia, skaleczenia, złamania kości, wyciek krwi z nosa i uszu. wyciek płyt. mózgowo-rdzeniowego. podbiegnięcia krwawe wokół oczodołów, ślady po wstrzyknięciach domięśniowych i dożylnych (ważne zwłaszcza u osób podejrzanych o narkomanię), zabarwienie powłok skórnych i błon śluzowych, ślady p samookaleczeniach (spotykane np. u osób z przeszłością kryminalną, przejawiaj:-cych zaburzenia zachowania) itd. Obserwujemy oddech chorego i sprawdzam zapach z tul (alkohol, eter. aceton).

Stopień zaburzeń przytomności ma istotną wartość rozpoznawcza Cbtrt somnołentny cały c/a> drzemie, kontakt z nim jest możliwy na krótko, zaraz pas znowu zapada w sen. W stanie soporu (pólśpiączki) udaje się wywołać reakcję obronną chorego, oznacza ona cofanie ukłutej szpilką kończyny, grymas t»xn. zmianę pozycji ciała w odpowiedzi na bodźce akustyczne i bólowe. W stair śpiączki nie zdołamy wywołać reakcji obronnej, w głębokrch .stanach somatycznych dochodzi do orcłleksji.

Badania pomocnicze

Specjalnym badaniom dodatkowym są poświęcone dalsze rozdziały. Tutaj wsp'-mnę o badaniach podstawowych. Nic należy bynujmnicj u wszystkich chorych wykonywać kompletu badań. Lekarze nie umieją jeszcze myśleć kategoriami ekonomicznymi. Psychicznie chorzy są przeważnie zdrowi pod względem somatycznym. Badając stan somatyczny i mając dane z wywiadu, możemy określić rodzaj badań w sposób celowy i racjonalny. Nadmiar badań dodatkowych może być pcw* chorego nastawionego hipochondrycznie zinterpretowany jako dowód, iż lekarz podejrzewa u niego różne schorzenia albo nie jest pewien swojego rozpoznana (dotyczy to zwłaszcza zaburzeń nerwicowych). Jeżeli badamy chorego z zaburzeniami świadomości lub nieprzytomnego, należy zlecić badanie morfologiczne krwi moczu, określić stężenie we krwi mocznika i glukozy, a jeśli istnieją warunb i nic ma przeciwwskazań, można wykonać nakłucie lędźwiowe w celu pobrania ó' badania płynu mózgowo-rdzeniowego.

U chorych z objawami zatrucia powinno się zlecić badanie toksykologie**

Ibarbiturany, ben/odia/cpiny. opłaty), chyba żc znamy przyczynę zatrucia Ig* świetlny, zatrucia przemysłowe). Jeżeli stan psychiczny pacjenta nu to pozwać

a zwłaszcza gdy istnieją wskazaniu, kierujemy go na badanie radiologiczne (zdjęcie przeglądowe czaszki, prześwietlenie klatki piersiowej lub jamy brzusznej) Nie wszędzie istnieją możliwości wykonywania badania ultrasonograficzncgo (USG) i tomografii komputerowej (TK). Badanie EKG należy zlecać tylko w uzasadnionych przypadkach. Chorzy w samym fakcie skierowania nu to badanie mogą podejrzewać, iż lekarz rozpoznaje u nich chorobę serca. np. zawal mięśnia sercowego.

Plan postępowania diagnostycznego

Lekarz nie powinien się sugerować ani rozpoznaniem podsuwanym mu przez rodzinę, ani dotychczasowymi rozpoznaniami widniejącymi w posiadanych przez pacjenta kartach informacyjnych z poprzednich pobytów w szpitalach. Rozpoznanie choroby jest stawiane przez lekarza na podstawie jego własnych badań i przemyśleń.

Osobiście zalecam następujące postępowanie diagnostyczne. Najpierw ustalamy poszczególne objawy psychopatologiczne. Posłużmy się przykładem depresji. Widząc chorego smutnego, zgnębionego, płaczliwego, notujemy w pamięci inne objawy, tj. spowolnienie psychoruchowe, zwolnienie loku myślenia (bnidyfrcnię). niepokój ruchowy itd. Zadając dalsze pytana ustalamy, czy pacjent odczuwa lęk. gdzie go umiejscawia i jaki jest jego charakter, czy wypowiada urojenia winy. mniejszej wartości, grzeszności i samooskarżające. Py tamy o sen i łaknienie. Jeżeli chory potwierdza myśli samobójcze, możemy mieć pewność, że mamy do czynienia z zespołem depresyjnym. Następnie, opierając się na wywiadzie przedmiotowym i auioanamnc/ic. dążymy do ustalenia rozpoznania nozolosic/neso. czyli określenia przyczyny depresji. W tym celu ustalamy ewentualne obciążenie dziedziczne chorobami afektywnymi. pytamy o przypadki samobójstw w rodzinie.

0    początek choroby i wystąpienie w przeszłości podobnych objawów. W ten sposób myśl diagnostyczna biegnie od rozpoznania symptonułologic/ncgo. poprzez rozpoznanie syndromoJogicznc. do rozpoznania etiologicznego (nozolpgżczncgo).

Doniosłe znaczenie ma rozpoznanie różnicowe. Oznacza ono odnajdywanie w pamięci wszystkich zespołów psychopatologicznych. które mają podoby obraz kliniczny, i na odrzucaniu tych obrazów klinicznych, które nie odpowiadają stwierdzanym obecnie objawom. Odrębne różnicowanie przeprowadzamy między zespołami — np. zespół depresyjny różnicujemy z zespołem katatonicznym (ze względu na spowolnienie), a zespół paranoidalny / zespołami: paranoicznym

1    halucynozą (te względu na występowanie urojeń), itd.

Oddzielnie określamy podłoże przyczynowe zespołu. Zespół depresyjny może wystąpić na podłożu choroby afektywitej (jedno- albo dwubiegunowej), schizofrenii. ale również w przebiegu otępienia. W postępowaniu diagnostycznym trzeba leż uwzględnić cechy osobowości pr/cdchorobowcj. która na obrazie klinicznym aktualnych zaburzeń — zarówno psychotycznych, jak i nerwicowych — może wyciskać swoiste piętno.

Na zakończenie tych rozw ażań pragnę przestrzec przed stawianiem rozpoznań intuicyjnych. Uwaga ta odnosi się do całej medycyny. Rozpoznanie musi się