CCI20120527001

Numer sprawy: ZO-12/2012

WYKONAWCA:

Nazwa Wykonawcy

Agencja Reklamowa ABVERT Krzysztof Jurczyński

Adres Wykonawcy

98-300 Wieluń, Gaszyn ul. Strumykowa 22 Nr telefonu 603 340 315 , (43) 307 02 40 nr faxu. (43) 307 02 40

ciaZałącznik nr 4

ZAMAWIAJĄCY:

Park Narodowy „Ujście Warty” Chyrzyno 1 69-113 Górzyca

OŚWIADCZAMCY), że:

W postępowaniu pt.: wykonanie materiałów informacyjnych dla Parku Narodowego „Ujście Warty”

Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o zamówienie publiczne z przyczyn przewidzianych w art. 24 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.r Prawo zamówień publicznych z tyt.:

1)    wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2;

2)    nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym

mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą;

3)    złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania;

4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu.

Agencja

Reklamowa ysj*' Krzysztof Jurczyński

' * Gaszyn, ul. Strumykowa 22 98-300 Wieluń, teL [phone] • NIP B32-1 >2-23-45

Gaszyn dn 28.05.2012.... (miejscowość i data)