ChomikImage (70)

............., dnia .............................. 19 ....... r.

lek. Dorota Tyrka - Oomiwkiewicz    (m icjscowośc)

lek. Maria 3ujnow:k». - Feó?Jc ,    _

51-141 Wrocław, ul. W. SyroKoBASWIADCZENIE LEKARSKIE Id. 931176563 NIP 895-16-02-168

Nazwisko i imię ..........................................................................................

Data urodź. ................ Nazwa i nr dowodu tożsamości¹) ............

zamieszkały(a)

..... • ........... ............................................................. ......

Rozpoznanie²)    .................................

Cel wydania zaświadczenia

U

1)

2)

.............................DOROTA TYRKA-GOMUŁKIEWICZ

Pieczątka i    RODZIKj

Wrocław, uł. Zachodni 10/S3

w a g a:

Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.

W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

89-00739