Karta leków pacjenta

Bydgoszcz, dnia...................200.... r.

KARTA LEKÓW PACJENTA

SZPITAL UNIWERSYTECKI

IM. DR. A. JURASZA W BYDGOSZCZY

ul. M. Skłodowskiej - Curie 9, 85-094 Bydgoszcz

KUMKA PEDIATRII. HEMATOLOGII 1 ONKOLOGU

teł. (052) 585 40 15, tel./fax [phone]

Imię i nazwisko pacjenta.................................................................................................... Nr księgi głównej

Nazwa leku

Dawka

Droga podania

Godz.

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

dawka

podpis

dawka

podpis

dawka

podpis

dawka

podpis

dawka

podpis

dawka

podpis

dawka

podpis

DRUK: Prac. Poligr. S.U. B-sszcz, tel. [phone]