zwolnienie1111(1)
Pieczątka zakładu
, dnia
200 ... r.
(miejscowość)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię ..............................................
Data urodź...................Nazwa i nr dowodu tożsamości0
zamieszkały(a)
*
Rozpoznanie2)
Cel wydania zaświadczenia ...................................................
Pieczątka i podpis lekarza
Uwaga:
1) Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.
2) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.
Mz/L-1.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
pieczątka zakładu ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do
ChomikImage (66) ......................., dnia (miejscowość)ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i
zwolnienie 3 rtjiiateteoiiMw spzoz-p w (miejscowość), dnia . 199.ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O W Nazwisk
pieczątka nagłówkowa zakładu służby zdrowia dn.20 r.ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE nazwisko i
DSC00304 2 Kolokwium dla Wydziału Lekarskiego Nazwisko i imię.......................................
Miejsc Rank Nr Nazwisko i imię Bib Name Miejscowość City Kraj Druiyna R-k W kategorii Czas YoBinAge
Miejsce Rank ! Nr Nazwisko 1 imię Miejscowość City Kraj Drużyna R-k Wkategori YoBinAge
więcej podobnych podstron