ChomikImage (66)

......................., dnia

(miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię.....................................................................

Data urodź........................Nazwa i nr dowodu tożsamości¹)

zamieszkały(a)

Rozpoznanie²)

Cel wydania zaświadczenia

Pieczątka i podpis lekarza

Uwaga:

1) Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.

2) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

PZN 051-42-96 Tarnów

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zwolnienie 3 rtjiiateteoiiMw spzoz-p w (miejscowość), dnia . 199.ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O W Nazwisk
zwolnienie1111(1) Pieczątka zakładu , dnia 200 ... r. (miejscowość)ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko
zwolninie 1 NR 019-09 SPZOZ-99 ul. Warzywna (miejscowość) . dnia .199.ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE So-310
oswiadczenie (2) .........dnia........ (miejsce, dala) (urnę i nazwisko) (Ni PESEL)OmADCZENlE Niniej
pieczątka nagłówkowa zakładu służby zdrowia dn.20 r.ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE nazwisko i
pieczątka zakładu ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do
odczep* jedność ^epfowaoMjĄMj oaoapno Dnia 20 r.Zaświadczenie lekarskie W wyniku badania
wniosek (2) .........dnia........ (miejsce, dala) (imię i nazwisko) (Hr PESEL) WNIOSEK Niniejszym zg
Zaświadczenie Lekarskie 19. dniaZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i
Zaswiadczenie 2 ..................... ........................., dnia (miejscowość)MODELOWA PRALEKAR

więcej podobnych podstron