9707549403

pieczątka nagłówkowa zakładu służby zdrowia

dn.

20

r.

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

nazwisko i imię......................................................................................

data urodź......................................nazwa i nr dowodu tożsamości ’) zamieszkały (a)

rozpoznanie ²)...................

cel wydania zaświadczenia

Uwaga:

1)    Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.

2)    W zaświadczeniu nie należy umieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też

zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej    (pieczątka i podpis lekarza)

Mz/L-1 druk f3253 (0 42) 689 23 50