zwolnienie 3

rtjiiateteoiiMw spzoz-p w

(miejscowość)

, dnia .

199.

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

O W

Nazwisko i imię.................................................................................

Data urodź................................Nazwa i nr dowodu tożsamości ‘).

zamieszkały(a)

Rozpoznanie ²)

Cel wydania zaświadczenia .

.................................................................................... 'W-

Z8H8-S9 '|S?'^cczątka

DlUODiain 'F¹ 'MOZS02UQ£3^|'

^UWAGA:    „nkdouo eisa^Toeds

1)    Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.    ^ h- w-j.    + -r^j

76-H

2)    W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeiĄSUW3^^c^w>timMza^Bd6#efi!a^Łni6jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

Mz/L-1