Zaswiadczenie 2

..................... ........................., dnia

(miejscowość)

MODELOWA PRA

LEKARZA RODZIHSEG

lek. Do rola Tyrka - GomuJkiewicz lek. Maria Bujnowska - Ff>dak

51-141 Wrocław, ul. W. SyrokegDftŚWIADCZENIE LEKARSKIE Id. 931176563 NIP 865-16-02-168

Nazwisko i imię ...................................................................................................................

Data urodź.............................. Nazwa i nr dowodu tożsamości¹)

19

r.

zamieszkały(a)

Rozpoznanie²)

Cel wydania zaświadczenia

.....................................................................................................................DOROTA TYRKA-GOMUŁKIEWICZ

Pieczątka i    MSM&YNY RODZINNfJ

Wrocław, ul. Zachodnia 10/53

^u w a a.

1)    Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.

2)    W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.