Zaświadczenie Lekarskie
19.
dnia
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię......................................................................
Data urodź........................Nazwa i nr dowodu tożsamości1) zamicszkały(a)
Rozpoznanie')
Cel wydania zaświadczenia
Pieczątka i podpis lekarza
Uwaga:
1) Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.
2) W zaświadczeniu nic należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy za-
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
zwolnienie 3 rtjiiateteoiiMw spzoz-p w (miejscowość), dnia . 199.ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O W Nazwisk
pieczątka nagłówkowa zakładu służby zdrowia dn.20 r.ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE nazwisko i
pieczątka zakładu ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do
zwolnienie1111(1) Pieczątka zakładu , dnia 200 ... r. (miejscowość)ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko
ChomikImage (66) ......................., dnia (miejscowość)ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i
PwTiR046 90 Rozdział 4 Dzieci z zaburzeniami somatycznymi potwierdzonymi zaświadczeniem lekarskim or
Pieczątka podmiotu leczniczegoWYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIEWYWIAD PIELĘGNIARSKI 1.
więcej podobnych podstron