larsen0469

20. Przygotowanie i przeprowadzenie znieczulenia ogólnego 469

do pęcherzyków płucnych wartości te wynoszą po 10 min. tylko ok. 160 ml. Także po upływie tego czasu z mieszanej krwi żylnej do FRC przedostaje się najwyżej 200 ml azotu.

Postępowanie praktyczne. Preoksygenację wykonuje się najczęściej poprzez dostarczanie tlenu z układu okrężnego za pomocą tradycyjnej maski oddechowej. Jest również dostępny specjalny system (Nasoral), który umożliwia skrócenie czasu preoksygenacji do ok. 1-3 min. Przy tradycyjnej preoksygenacji zbliżone do optymalnego zmagazynowanie 0₂ w płucach można osiągnąć jedynie wtedy, gdy spełnione są następujące warunki:

-    absolutnie ścisłe przyłożenie maski oddechowej, tak aby uniemożliwić wdech powietrza atmosferycznego,

-    wystarczający czas na wyeliminowanie azotu z FRC i zastąpienie go tlenem,

-    optymalizacja układu okrężnego poprzez wcześniejsze przepłukanie go czystym tlenem przez ok. 2 min,

-    czas trwania preoksygenacji 5-6 min. przy przepływie tlenu wynoszącym co najmniej 6 1/min.

Postępując zgodnie z tymi zaleceniami najczęściej można osiągnąć więcej niż 90% wartości maksymalnych zmagazynowania 0₂. Trzeba jednak pamiętać o tym, że:

Nawet pojedynczy wdech powietrza atmosferycznego podczas preoksygenacji niweczy efekt natleniania, ponieważ azot ponownie staje się częścią FRC.

4 Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie można rozpoczynać, jeżeli podstawowe urządzenia monitorujące są włączone, a wartości wyjściowe zostały zanotowane.

U ludzi dorosłych wprowadzenie do znieczulenia, zgodnie z wszelkimi zasadami, powinno się odbywać dożylnie, u dzieci często wziewnie, np. sewofluranem. Wybór anestetyku dożylnego u wcześniej zdrowych pacjentów nie ma znaczenia, jeżeli środki te odpowiednio się dozuje i pamięta o specyficznych przeciwwskazaniach. U pacjentów niestabilnych krążeniowo etomidat wywołuje najmniej hemodynamicznych działań niepożądanych. Jeżeli planuje się szybkie wybu-dzenie pacjenta po zakończeniu znieczulenia, należy stosować leki o krótkim czasie działania i nie kumulujące się w sposób istotny, np. propofol albo etomidat.

Najważniejszymi niebezpieczeństwami podczas wprowadzania do znieczulenia jest hipoksja spowodowana trudnościami w intubacji lub niemożnością wentylacji za pomocą maski oraz spadek ciśnienia tętniczego krwi spowodowany działaniem anestetyków na układ krążenia. Niebezpieczeństwo aspiracji u pacjentów, którzy są „na czczo", jest niewielkie.

Intubacja dotchawicza powinna zostać przeprowadzona według zasad opisanych w rozdz. 21 z wykorzystaniem środków zwiotczających mięśnie. Sukcynylocholina ciągle jeszcze może być stosowana u dorosłych do rutynowej intubacji; do „szybkiej intubacji” w nagłych sytuacjach pozostaje środkiem z wyboru. Jeżeli występują przeciwwskazania do użycia sukcynylocholiny, alternatywnie można zastosować rokuronium. Po podaniu rokuronium początek działania występuje wyraźnie później, należy się także liczyć z tym, że po zastosowaniu dawki intubacyjnej (2 x ED95) blokada będzie utrzymywać się dużo dłużej.

Głębokość znieczulenia przy indukcji. Laryngoskopia i intubacja dotchawicza są silnymi bodźcami, które mogą prowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. Te oba parametry nadal służą do oceny głębokości znieczulenia w fazie indukcji. Według powszechnie przyjętych poglądów wystarczającą głębokość znieczulenia uzyskuje się wtedy, gdy ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca wzrośnie w niewielkim stopniu powyżej wartości wyjściowych. Za niskie wartości, które nie zmieniają się podczas intubacji, wskazują natomiast na zbyt głębokie znieczulenie dla tej stymulacji.

5 Podtrzymywanie znieczulenia

Intensywność stymulacji chirurgicznej zmienia się podczas zabiegu, dlatego należy dozować podaż anestetyków odpowiednio do zaistniałych bodźców. Zbyt płytkie znieczulenie doprowadza do re-