larsen1175

41. Neurochirurgia 1175

3.6 Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

Ze względu na różne sposoby ułożenia na stole operacyjnym podczas zabiegów neurochirurgicznych, drogi oddechowe pacjenta są szczególnie zagrożone. Dodatkowo, specjalna pozycja i obłożenie bielizną operacyjną uniemożliwia często szybki dostęp do rurki intubacyjnej. Łatwo może też dochodzić do zatkania dróg oddechowych. Z tego powodu należy przestrzegać następujących zasad praktycznego postępowania:

►    Wszystkich pacjentów intubuje się elastyczną, niezaginającą się rurką zbrojoną.

►    Rurkę intubacyjną łączy się z układem respiratora za pomocą wystarczająco długich elementów łączących.

►    Przed obłożeniem pacjenta należy zabezpieczyć plastrem rurkę i wszystkie przewody oddechowe, a po ustaleniu ich ostatecznego położenia dokonuje się ponownej kontroli.

Szczególną uwagę należy poświęcić operacjom, w których przebiegu konieczne jest poruszanie głową pacjenta: rurka może się łatwo przemieścić do oskrzela głównego, wyłączając jedno płuco z wentylacji. Zagrożone są przede wszystkim dzieci. Ze względów bezpieczeństwa końca rurki intubacyjnej nie należy wprowadzać głębiej niż do poziomu wcięcia szyjnego mostka.

Kaszel i parcie w odpowiedzi na drażniące działanie rurki intubacyjnej oraz niedostateczna synchronizacja respiratora z powodu niepełnego zwiotczenia mięśni, prowadzą do podwyższenia ciśnienia śródczaszkowego i należy ich bezwzględnie unikać.

3.7 Nadzór podczas

znieczulenia ogólnego

Zakres monitorowania okołooperacyjnego podczas zabiegów śródczaszkowych (ryc. 41.8) jest taki sam jak w przypadku innych dużych operacji. Specjalne zalecenia wynikają z typowych powikłań, na które pacjent jest narażony:

-    zatoru powietrznego,

-    zaburzeń rytmu serca,

-    wahań ciśnienia tętniczego,

-    nadmiernego wydalania moczu,

-    znacznej utraty krwi.

Anestezjolog musi szczególnie uważać na tc powikłania w czasie znieczulenia.

Podczas zabiegów śródczaszkowych należy stosować następujące środki nadzoru, w miarę możliwości i potrzeb już przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego:

Monitorowanie standardowe w przypadkach

kraniotomii:

-    stetoskop przedsercowy lub przełykowy,

-    monitor EKG,

-    bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego,

-    pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego,

-    pulsoksymetr,

-    kapnometr,

-    przedsercowa sonda dopplerowska,

-    stymulator nerwowo-mięśniowy (miernik stopnia zwiotczenia),

-    cewnik w tętnicy płucnej, fakultatywnie przy operacjach w pozycji siedzącej,

-    czujnik temperatury,

-    cewnik moczowy,

-    badania laboratoryjne: gazometria krwi tętniczej, równowaga kwasowo-zasadowa, stężenie elektrolitów (potas), osmolarność, wartość hematokrytu.

3.7.1 Układ krążenia

Za pomocą stetoskopu przełykowego można ocenić tony serca i szmery oddechowe. Osłuchiwanie szmerów oddechowych nabiera szczególnego znaczenia w przypadkach całkowitego obłożenia głowy i górnej części tułowia, zasłaniającego połączenia przewodów oddechowych.

Monitor EKG jest obowiązkowym elementem nadzoru przy wszystkich operacjach śródczaszkowych. Sródoperacyjne zmiany częstości akcji serca i/lub zaburzenia rytmu są najczęściej objawem zaburzeń czynności pnia mózgu lub nerwów czaszkowych. W przypadkach ich wystąpienia należy natychmiast przerwać manipulacje chirurgiczne. Podczas operacji w pozycji siedzącej, zmiany tego typu mogą być następstwem zatoru powietrznego.

Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego jest konieczny zwłaszcza przy operacjach bogato una-czynionych guzów w warunkach kontrolowanego podciśnienia oraz przy zabiegach w zakresie tylnego dołu czaszki, kiedy na skutek pozycji siedzącej oraz manipulacji w obrębie pnia mózgu i nerwów czaszkowych może dochodzić do zaburzeń czynności układu krążenia. Zasadniczo, podczas zabiegów śródczaszkowych zakres wskazań do kaniu-