larsen1179

41. Neurochirurgia 1179

Ryc. 41.10 Ułożenie na brzuchu do operacji dyskopatii.

tii. Szczegóły pozycji bocznej opisano w rozdz. 25. Ważny problem stanowi ochrona splotu ra-miennego za pomocą zwiniętej serwety umieszczonej pod pachą kończyny znajdującej się na dole. Należy również zapewnić wystarczający odstęp głowy od niżej położonego ramienia, aby nie zablokować odpływu krwi przez żyłę szyjną wewnętrzną.

3.9 Wprowadzenie

do znieczulenia ogólnego

U pacjentów z przyrostem objętości wewnątrzcza-szkowej lub wzmożonym ciśnieniem śródczaszko-wym wprowadzenie do znieczulenia stanowi fazę szczególnie krytyczną, której nierzadko towarzyszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego w przypadkach nieprawidłowej techniki postępowania. Do najważniejszych czynników wyzwalających zalicza się:

-    strach przed operacją i założeniem maski twarzowej,

-    niedostateczne zwiotczenie w czasie intubacji, wyzwalające kaszel i parcie,

-    zbyt płytkie znieczulenie podczas intubacji ze wzrostem ciśnienia tętniczego i mózgowego przepływu krwi,

-    wzrost poziomu C0₂ na skutek przedłużającej się intubacji,

-    hipoksję z powodu zbyt krótkiej preoksygenacji,

-    nieprawidłowe ułożenie głowy podczas intubacji. Warunkiem do podjęcia intubacji dotchawiczej jest wystarczająca głębokość znieczulenia i pełne zwiotczenie mięśni.

Należy zadbać o gładki przebieg wprowadzenia do znieczulenia ogólnego. Zazwyczaj stosuje

się środki znieczulające o dodatkowym działaniu obniżającym ciśnienie śródczaszkowe w mechanizmie zmniejszenia mózgowego przepływu krwi. Obecnie najczęściej używany jest tiopental. Eto-midat wykazuje wprawdzie również korzystne działanie na dynamikę procesów śródczaszko-wych, podany jednak samodzielnie nie daje pełnej ochrony przed reakcją układu krążenia na bodziec intubacyjny i z tego powodu jest mniej przydatny. Nadmiernym zwyżkom ciśnienia tętniczego można zapobiegać podaniem dożylnym lidokainy, (3--adrenolityku (np. esmololu) lub opioidu (szczególnie remifentanylu).

Zwiotczenie mięśni uzyskuje się podaniem średnio długo działającego niedepolaryzującego środka zwiotczającego (np. rokuronium w dawce 0,6 mg/kg), po wcześniejszym wypróbowaniu wentylacji przez maskę twarzową. Można również stosować sukcynylocholinę, jednakże niezbędne jest wyeliminowanie drżeń pęczkowych, co pozwala uniknąć wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Po wprowadzeniu do znieczulenia i zwiotczeniu, przez kilku minut hiperwentyluje się pacjenta przez maskę, a następnie wykonuje intubację dotchawi-czą. Przy zaplanowanym znieczuleniu wziewnym należy ze względów bezpieczeństwa prowadzić hi-perwentylację przez ok. 10 min przed rozpoczęciem podawania anestetyków wziewnych.

U pacjentów z upośledzeniem drożności dróg oddechowych rozpoznanym przed operacją oraz przy pełnym żołądku, opisany powyżej sposób postępowania wymaga zmodyfikowania.

3.10 Podtrzymanie znieczulenia

U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śród-czaszkowym należy unikać stosowania substancji i technik wykazujących działanie rozszerzające naczynia mózgowe, które w następstwie zwiększenia mózgowego przepływu krwi prowadzą do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Stosowane leki powinny w wystarczającym stopniu tłumić odruchowe reakcje na bodźce operacyjne ze strony układu krążenia. Najczęściej stosuje się technikę znieczulenia złożonego z fentanylem/podtlenkiem azotu/tlenem, wspomaganymi barbituranem albo innym lekiem uspokajająco-nasennym, np. mida-zolamem. Wspomaganie znieczulenia barbituranem, np. tiopentalem (Trapanal), można prowadzić z użyciem powtarzanych dawek pojedynczych albo w postaci ciągłej infuzji. Alternatywnie można skorzystać z techniki TIVA z użyciem opio-