metodykaK0

*    Ofiary śmiertelne (ile osób, kto)

*    Straty materialne........................

8, Czy w okresie poprzedzającym wypadek wydarzyło się coś szczególnego w Twoim życiu osobistym? Jeżeli „Tak”, to co i kiedy?................................................................................

Czy sądzisz, że mogło to mieć wpływ na zaistnienie wypadku i dlaczego?

9.    Czy był to Twój pierwszy wypadek? tak; nie (podkreśl)

*    Podaj datę (daty) wcześniejszych wypadków:........................................................................

*    Jakie były skutki tych wypadków: ranni; ofiary śmiertelne; straty materialne (podkreśl)

*    Czy uczestniczyłeś w kolizjach lub stłuczkach? tak; nie (podkreśl)

*    Ile razy................................ Kiedy.....................................

10.    W porównaniu z innymi kierowcami oceniam swoje umiejętności w kierowaniu samochodem na: bardzo dobre; dobre; średnie; dostateczne; niedostateczne (podkreśl)

11.    Czy oceniasz siebie jako doświadczonego kierowcę?......................................................

A	B	C	D	• E	T	M.

Wpisz rok uzyskania prawa jazdy kategorii:

Od ilu lat prowadzisz samochód;...................................................................

Jak często jeździsz samochodem:    Ile rocznie przejeżdżasz km:

Codziennie		do 3000 km
Kilka razy w tygodniu		od 3000 do 10000 km
Kilka razy w miesiącu		od 10000 do 20000 km
Rzadziej		powyżej 20000 km

Jakim pojazdem aktualnie jeździsz? (rodzaj lub marka):.........................................................

Kto jest właścicielem pojazdu, którym jeździsz?......................................................................

Warszawa, dnia.................................... .......................................................................

(podpis)

UWAGA! Jeżeli z jakiegokolwiek powodu źle się dzisiaj czujesz, zgłoś to psychologowi i nie przystępuj do badani

(Copy right... ITS - mgr Jadwiga Bąk)

Arkusz obserwacyjny

Nr ewid. badanego

Data badania:,

1. Ogólny nastrój badanego:

zmęczony - wypoczęty, wesoły ~ pogodny - smutny, zrównoważony - niezrównoważony, rozdrażniony - gniewiiwy

2. Poziom pobudzenia:

zahamowany - aktywny i spokojny - aktywny i ożywiony podniecony i zorganizowany - podniecony i zdezorganizowany

3. Poziom zainteresowania badaniem: bardzo zainteresowany - zainteresowany - obojętny mało zainteresowany - niezainteresowany

4. Stosunek do badającego:

życzliwy - niechętny, utegły - dominujący, łatwy w kontakcie - trudny w kontakcie

5, Samokontrola:

bardzo pewny siebie - pewny siebie - niepewny siebie brak wiary we własne siły, zorganizowany - zdezorganizowany

6. Uwaga (umiejętność skupienia się przy rozwiązywaniu zadań): bardzo uważny - uważny - dość uważny - niezbyt uważny - rozproszony

7. Rozumienie:

chwyta w lot instrukcje - rozumie je w stopniu przeciętnym niezbyt dobrze rozumie - trzeba udzielać dodatkowych wyjaśnień przyjmuje je z trudnością - nie rozumie instrukcji