neonatologia
1

26 Noworodek niedonoszony

Zasadnicze znaczenie w postępowaniu ma zapobieganie niedotlenieniu i kwasicy, aby umożliwić prawidłowy metabolizm tkankowy.

Wśród powikłań zespołu zaburzeń oddychania należy wymienić możliwość wystąpienia odmy opłucnowcj, zakażenia, krwawienia wcwnątrzczaszkowego oraz objawów- przetrwałego przewodu tętniczego.

Bezdechy wcześniaków

Bezdech jest zdefiniowany jako przerwa w oddychaniu, która trwa co najmniej 20 sekund lub krócej, jeżeli wiąże się z bradykardią, znaczącym obniżeniem napięcia mięśniowego, bladością lub sinicą. U wcześniaków bezdech może być objawem wielu zespołów klinicznych, dotyczących różnych narządów.

Epizody bezdechu spowodowane ośrodkową depresją oddechu zdarzają się najczęściej bezpośrednio po urodzeniu, a także występują w zespole zaburzeń oddychania, w zakażeniach, zaburzeniach metabolicznych, takich jak hipogli-kemia i hipokalcemia, które są częstymi powikłaniami u wcześniaków^ Neurologiczne przyczyny bezdechów to przede wszystkim drgawki i krwaw ienia śródczaszkowe..

Jeżeli wyeliminuje się wszystkie możliwe przyczyny, a bezdechy nadal występują, określa się je mianem bezdechów' idiopatycznych. Częstość ich w^fystę-powania jest wprost proporcjonalna do stopnia niedojrzałości dziecka. W grupie noworodków z masą ciała < 2500 stwierdza się. bezdechy idiopatyczne u 25% dzieci, a wśród noworodków ze skrajnie małą masą ciała (< 1000 g) nawet u 80%. Szybkie rozpoznanie i postępowanie zmierzające do przerwania epizodu bezdechu zapobiega wystąpieniu niedotlenienia i niedokrw icnia tkanek. zwłaszcza ośrodkow ego układu nerwowego.

Niedojrzałość układu nerwowego

Układ nerwowy wcześniaka w ykazuje niedojrzałość funkcjonalną, objawiającą się występowaniem wiciu zaburzeń czynności zarówno ośrodkowego układu nerwowego, jak i innych układów oraz narządów^Napięcic mięśniowe wcześniaka jest obniżone, aktywność ruchowa i odruchy osłabione, częste są bezdechy.orazbrad>kardiiL Perystaltyka jelit.jest leniwa, co wywołuje złą tolerancję pokarmu. U naczynie nic mózgu wcześniaka charakteryzuje brak autoregulacji, co w konsekwencji powoduje skłonność zarówno do krwawień, jak i do występowania zmian niedokrwiennych. Tkanka nerwowa wcześniaka jest szcze-gonie wrażliwa na hipoksję. hiperkapnię. kwasicę oraz na inne zaburzenia metaboliczne. Wczcsmaki wyjątkowo źle tolerują za martwicę okołoporodową, która znacząco wpływa na wzrost ich chorobowości zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie po urodzeniu.

Klasyfikacja noworodków 27

Krwawienie wewnątrzczaszkowe

Krwawienie wewnątrzczaszkowe jest jednym z najpoważniejszych powikłań neurologicznych u noworodków przedwcześnie urodzonych i dotyczy prawie 50% dzieci z urodzeniową masą ciała < 1500 g. Zależność między wiekiem płodowym a częstością występowania krwawień jest odwrotnie proporcjonalna. Krwawienie wewnątrzczaszkowe dotyczy okołokomorowej strefy rozrodczej mózgu, komór mózgu albo w najcięższych przypadkach obejmuje tkankę mózgów ą. Najczęściej występuje u wcześniaków z zespołem zaburzeń oddychania, wymagających sztucznej wentylacji. Ponadto 90% krwawień występuje w ciągu pierwszych 72 h życia, a praktycznie wszystkie mają miejsce w pierwszym tygodniu po urodzeniu. Kliniczne objawy krwawienia wcwnątrzczaszkowcgo mogą być bardzo niebezpieczne i obejmują: stupor, śpiączkę, zaburzenia wentylacji. uogólnione drgawki, sztywność i uszkodzenia nerwów' czaszkowych. Częściej jednak pojawia się tylko niewielka zmiana aktywności i obniżenie napięcia mięśniowego. Krwawienie może przebiegać też bczobjawowo, ze spadkiem lub bez spadku wartości hematokrytu.

Podstawowym badaniem w rozpoznawaniu krwawień śródczaszkowych jest ultrasonografia przezcicmiączkowa.

Rokowanie zależy od stopnia nasilenia krwawienia i uszkodzenia tkanki nerwowej. Im krwawienie jest większe i bardziej rozległe, tym większa śmiertelność i stopień upośledzenia neurologicznego funkcji ruchowych i poznawczych niemowląt, które przeżyły. W przeważającej większości przypadków występuje łagodna forma choroby, w której rokowanie jest porównywalne do rokowania u noworodków urodzonych w tym samym okresie ciąży bez krwawienia.

Okofokomorowa leukomalacja

Okołokomorowa leukomalacja jest spowodowana przez niedokrwienny zawał substancji białej, przylegającej do komór bocznych mózgu. Częstość występowania tego stanu u dzieci z urodzeniową masą ciała < 1500 g wynosi 2-22%. Do znaczących czynników ryzyka wystąpienia okołokomorowej leukomalacji należą powikłania okresu okołoporodowego, jak niedotlenienie i niedokrwienie. Dzieci w najmłodszym wieku płodowym są szczególnie wrażliwe nu rozwinięcie się okołokomorowej leukomalacji (mają bardzo słabo rozwinięty system krążenia mózgowego), zwłaszcza gdy dołączają się objawy posocznicy, występują drgawki, bezdechy czy krwawienie śródczaszkowe. Zmiany lcukomaiacyjne w mózgu można rozpoznać w badaniu ultrusonograficznym. a w niektórych przypadkach należy wykonać tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.

Wszystkie dzieci z objawami leukomalacji powinny być monitorowane w kierunku następstw neurologicznych, ponieważ dzieci te wykazują zwiększone ryzyko wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego, opóźnienia w rozwoju, jak również zaburzeń widzenia i słuchu.