Nowotwory pierwotne i przerzutowe OUN

Nowotwory pierwotne i przerzutowe ośrodkowego układu nerwowego -diagnostyka różnicowa

Opublikowane: 2009-03-70 w iikarzonkoiog.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : onkologia

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są grupą nowotworów rozwijających się w tkankach mózgowia i rdzenia kręgowego. Mogą to być nowotwory pierwotne i przerzutowe. Guzy pierwotne mózgu stanowią5-10% nowotworów. Dzielą się na złośliwe i niezłośliwe. Główną, obowiązującą klasyfikacją nowotworów OUN jest podział przyjęty przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) oparty na obrazie histologicznym zmiany -TABELA 1. Warto w tym miejscu podkreślić, iż termin „nowotwory łagodne" nie ma zastosowania w klasyfikacji nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Inaczej niż w innych lokalizacjach, nowotwory niezłośliwe ośrodkowego układu nerwowego często wiążą się z poważnym rokowaniem, ponieważ mogą wywierać objawy uciskowe. Etiologia złośliwych nowotworów OUN nie jest znana. Istnieje jednakże grupa czynników powiązanych z powstawaniem nowotworu lub uznawanych za czynniki ryzyka. Są to czynniki chemiczne, fizyczne oraz genetyczne. Do związków chemicznych o udowodnionym działaniu rakotwórczym na OUN należą: pestycydy, herbicydy, substancje petrochemiczne, nitrozoaminy, polichlorek winylu. Czynnik rakotwórczy, aby mógł zadziałać na dany narząd, musi mieć określoną postać i dawkę. Do uznanych czynników rakotwórczych należą też dym tytoniowy i niektóre leki. Czynniki fizyczne to promieniowanie jonizujące i pole elektromagnetyczne, powodujące uszkodzenia DNA. Powstanie nowotworów OUN może mieć również podłoże genetyczne, jak np. rodzinnie występująca neurofibromatoza. Obecnie rozpoznawanych jest około 20 dziedzicznych zespołów nowotworowych, które występują u około 1% chorych na nowotwory. Przykładowo mutacja genu p53 jest powodem rodzinnego występowania nie tylko raka piersi, ale również glejaków.

O predyspozycji do zachorowania oraz o późniejszym rokowaniu decyduje również płeć i wiek. Przykładem może być rosnące z wiekiem ryzyko zapadnięcia na glejaka wielopostaciowego oraz dwukrotnie częstsze rozpoznanie tego nowotworu u mężczyzn. Każdy guz, niezależnie od rodzaju i pochodzenia, powoduje podobne objawy.

Tabela 1

Podział topograficzny nowotworów OUN

•    Noweewcey itodcziukowc

o Guzy podnimiccowc

•    fiuv pólcul mółdłSai

•    guzy icbiki móżdżku i okoŁey IV kemoy

•    guiypsumóigu o Guzy nidaimioiowc

•    guzy pó&uli mózgowych

•    guzy okc&cy isodb tureckiego. III kocaccy I diryzowiaii workowego

•    guzy izyizynka i Kiszki czwenczcj

•    Noweewcey kisiło kręgowego

o zzwa^trzopceowó o wemmnopcaewe o zewaprndzeniowe o uodidzeniowe

W procesie diagnostycznym wykorzystuje się głównie techniki neuroobrazowania. Najlepszym badaniem diagnozującym guzy mózgu jest rezonans magnetyczny, który powinien być wykonywany z wyboru przy podejrzeniu guza mózgu. Bywa, że dla dokładnej oceny rozległości guza konieczne jest wykonanie dodatkowo badań tomografii komputerowej oceniającej kości czaszki oraz arteriografii mózgowej pokazującej naczynia mózgu. Zobrazowanie guza pozwolą dokładnie ocenić jego lokalizację, tzn. czy znajduje się on nadnamiotowo (w półkulach mózgowych), podnamiotowo (móżdżek, pień mózgu), wewnątrz komorowo, czy też w linii środkowej mózgu lub po jej prawej czy lewej stronie. Typowymi objawami zmiany nowotworowej w badaniach obrazowych są: lokalizacja ogniska w obrębie istoty białej (z zachowaniem struktury kory mózgowej), okrągły kształt, cechy naciekania, położenie zmiany nietypowe dla określonego obszaru unaczynienia mózgowia.

Objawy kliniczne nowotworów OUN zależą w pierwszej kolejności od umiejscowienia guza i charakteru jego wzrostu. Objawy ogólne, towarzyszące wystąpieniu nowotworu to zwykle bóle głowy, nudności oraz wymioty najbardziej nasilone rano, co wiąże się ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Znamienne jest wystąpienie zespołu psychoorganicznego manifestującego się klinicznie osłabieniem sprawności umysłowej, zaburzeniami pamięci, uogólnionymi napadami padaczkowymi, a nawet obrzękiem mózgu. Objawy ogniskowe są właściwe dla lokalizacji guza. Do tego rodzaju objawów należą- niedowład, zaburzenia czucia, zaburzenia mowy, wzroku i słuchu. Częste są także objawy móżdżkowe - np. zaburzenia równowagi, uszkodzenie nerwów czaszkowych, ogniskowe napady padaczkowe. Guzy zlokalizowane w płacie czołowym mogą się manifestować postępującym otępieniem, obniżeniem napędu, brakiem krytycyzmu, niekiedy agresją i niepohamowanym popędem seksualnym. Guzy płata skroniowego mogą dawać takie objawy jak stany lękowe, depresyjne oraz upośledzenie pamięci świeżej (chory zapomina fakty sprzed kilku godzin czy dni).

Guzy móżdżku powodują zaburzenia równowagi i zawroty głowy, a także oczopląs.

Spośród innych objawów ogniskowych częste są niedowłady kończyn, zaburzenia mowy, czucia, zaburzenia równowagi i chodu. W tabeli nr 2 przedstawiono obraz badań diagnostycznych typowych dla danego rodzaju guza lub jego lokalizacji.

Zmiany złośliwe występujące w układzie nerwowym mają znacznie częściej charakter przerzutowy niż pierwotny. Przerzuty do mózgu występują bardzo często u chorych na najpowszechniej występujące nowotwory. 50% zmarłych z powodu raka, ma w badaniu sekcyjnym przerzuty śródczaszkowe. Najczęstsze nowotwory przerzutowe OUN - TABELA. 3. Niewątpliwie najczęściej jest to rak płuc. Kolejnymi według częstości są czerniak i rak sutka. W momencie postawienia rozpoznania raka płuca, przerzuty do mózgu są już obecne u ok. 10% chorych. Częstość występowania przerzutów jest uzależniona od typu komórkowego i zróżnicowania histopatologicznego ogniska pierwotnego w płucach. Najczęstsza przyczynę przerzutu do OUN, stanowi rak drobnokomórkowy płuc, w dalszej kolejności rak wielokomórkowy, gruczolakoraki i rak płaskonabłonkowy. Ogniska przerzutowe w mózgu typowo zlokalizowane sąpodkorowo. Na pograniczu istoty szarej i białej. Charakteryzuje je szybki wzrost, a w związku z tym wczesne pojawienie się objawów, co jest jedną z najbardziej charakterystycznych różnic nowotworów przerzutowych oraz pierwotnych. Często objawy ze strony OUN, związane z ogniskiem przerzutowym, wyprzedzają objawy układowe nowotworu. Bóle głowy, nawracające nudności i wymioty oraz objawy związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego pojawiają się stosunkowo szybko, jako objaw osiowy i skłaniają do dalszej diagnostyki oraz poszukiwania ogniska pierwotnego. Charakterystyczny jest przebieg rzekomoudarowy, gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego, obstrukcja przepływu płynu mózgowo rdzeniowego oraz niedrożność zatok żylnych. W przypadku czerniaka znamiennym objawem klinicznym są drgawki. Brak objawów neurologicznych, nie wyklucza jednak przerzutów do mózgu, które rozpoznawane są u 60% bezobjawowych chorych. Połowa ze zmian przerzutowych to pojedyncze ogniska. Zwykle o kulistym kształcie, z charakterystycznym przemieszczaniem miąższu obwodowo, bez typowego naciekania. Rozpoznawane sąw badaniach neuroobrazowych, zwykle poniżej 3 cm. Z danych statystycznych wynika, iż około 50% chorych prezentuje objawy wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Objawy ogniskowe są obecne u około 28%. Rak piersi jest drugim po raku płuca nowotworem najczęściej dającym przerzuty do mózgu. Obecność zmian przerzutowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego zawsze przesądza o złym rokowaniu. Jak dotąd nie został ustalony najbardziej optymalny sposób leczenia zmian przerzutowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, a jednocześnie, dzięki stosowaniu nowych leków, wydłuża się okres przeżycia chorych z rozsianym rakiem piersi, co wiąże się z tym, że u coraz większej liczby pacjentek będą rozpoznawane przerzuty do mózgu.

Tabela 2

Obraz badań diagnostycznych w nowotworach OUN

TtoUittfeCkay nowcewon.
Ówv»k»*our«n
=o--*	Z=u»ov UJH li< wzm.csbc po (Kdisis koce.Mu
artrtrrtr	__._
pen morf. ł* w zgórz.	Mole n< uuidłcnu w obrane rezooisiu roignetycargo (MR) jako odpaaiczooy gul *sb rozległy niaei: ze rndcu®* obłowi jeu. ■afagu
-ŁOTW’ WSCkOttY	Odpi3icrcov psi lub pogreticnir dróg unikowyd>-
	obrazie TK i MS. pnologkae tuancst i efekt mi.vwiapop.fu
Glejik widopoiticiowy	Silu wzmocsicnif kcalriuowr. ci<ilo hypodfsiyysy obuli w cz<i<i cratulun gmafo^OTi.duio mw«i«y)
Op«u*	Wzmocnienie kocczictowe w TK i MR w obrębu opoay. obwodowe potoiair. izercto jezyczep do opony twardej ze wmoaiaim kcnnittowym. gbdhe. dotrze odpizórzcar buigi psa. ex «!o
Rdzoói płowowy	Dobrze odpuścimy g*z w okolicy tcbiki móżdżku ■ km>«v IV
Wyiótfcz*	z* Mae odp.niexmy gui tmiejtcowimy w pobliżu ukbdo kcmcccwrgo rc-Tgs_
NłOJnal	Nieprawidłowe pw« naczynia widoczne w MR i angiografii. doi»ze odgraniczmy gui z oroczkg hemoryderyny w przypadku uczyniik.
ŻKGdwk o iiawl ŻEZS ok>
Nerw* odmowy	Dobrzr odpaniczoe. gul w kąór móżdżków o ■sodowym i pnonodar ttodwwym
&V°dnewiik	Zwapeimia w obraził ndklogitaym u około potowy Aocych
Sz>«Muk.zirodcrik	odpuścimy gul 0 dusikl<ty.t><acj
Clłeouk	RousMf w smocisiuii kootuuow c w TK
Caufcogiedlik	Tortwicwity gui w ofcolcy Mfe (uicdbcgo w MR oinoeae kolei w okolicy uodb

Tabela 3

Najczęstsze nowotwory przerzutowe OUN

Narząd	Częstość wystąpienia przerzutu w OUN
Płuco	41 %
Czerniak	12 %
Okrężni ca	11 %
Sutek	9 %
Nerka	7 %
Mięsak	4 %
Jądra	2 %
Pęcherz	2 %
Przełyk	1 %

W badaniu obrazowym należy wykluczyć nie tylko nowotwory pierwotne OUN, takie jak oponiaki, glejaki, czy chłoniaki, ale również obecność zmian zapalnych, ropni oraz ognisk niedokrwiennych. W diagnostyce używane są opisane już wcześniej metody, głównie diagnostyki obrazowej oraz szereg badań laboratoryjnych właściwych dla nowotworu pierwotnego, potwierdzających charakter przerzutowy nowotworu. Sposób leczenia zależy od mnogości przerzutów oraz od zaawansowania choroby poza ośrodkowym układem nerwowym. Podstawą leczenia jest zawsze terapia nowotworu wyjściowego. Ognisko przerzutowe do mózgu, leczy się najczęściej operacyjnie. Zabieg operacyjny pozwala na pobranie materiału i ustalenie charakteru zmiany oraz stopnia zaawansowania. Likwiduje obrzęk oraz miejscowy ucisk spowodowany guzem. Około 5 dni przed operacją zalecana jest terapia glukokortykosteroidami. Zastosowanie ma również frakcjonowana radioterapia promieniowaniem zewnętrznym. Niestety częstym powikłaniem tej metody jest otępienie oraz ubytki ogniskowe w zakresie dróg ruchowych i wzrokowych. Niewielkie, samotne ogniska, poniżej 3 cm leczone są przy pomocy stereotaktycznej promieniochirurgii, która umożliwia podanie jednorazowej, dużej dawki promieniowania. W chemioterapii stosuje się wiele cykli, która może również być łączona z radioterapią. Efekty uboczne to głownie nudności, wymioty, neuropatie obwodowe i zaburzenia funkcji narządów.

Rokowanie w guzach przerzutowych OUN nie jest pomyślne. Zabieg operacyjny wydłuża przeżycie do 12-15 miesięcy. Radioterapia do około ośmiu, a chemioterapia do ok. 6 miesięcy.

Podsumowując, należy podkreślić, iż guzy mózgu stanowią obok chorób naczyniowych mózgu jedną z najczęstszych chorób układu nerwowego człowieka. Rocznie notuje się około 13 nowych zachorowań na guzy mózgu w przeliczeniu na 100 tysięcy mieszkańców. W przypadku guzów mózgu choroba przebiega nieco inaczej niż w przypadkach innych nowotworów. Wiąże się to z jednej strony z ograniczoną poprzez pojemność czaszki przestrzenią rozwoju nowotworu a z drugiej strony z obecnością stosunkowo gęsto skumulowanych na małej przestrzeni bardzo istotnych ośrodków nerwowych. Stąd też, nawet guzy o mało złośliwym charakterze są przyczyną zagrożenia życia z uwagi na ucisk istotnych ośrodków nerwowych. Pomimo tego, że guzy mózgu rzadko powodują przerzuty, są one bardzo poważnym zagrożeniem dla życia człowieka a w prawie każdym przypadku zagrażają powstaniem inwalidztwa.

Ajtor: lek. PJeksandra Katarzyńska Opublikowany: 2009-03-10