Aneks 73
Załącznik 6
(wersja skrócona dla potrzeb badania pacjentów w stanie terminalnym) (The Support Team Assessment Schedule)
(adaptacja do polskich warunków: K. de Walden - Gałuszko, M. Majkowicz)
Inicjały:
Nazwisko i Imię
Data | |||||
Kolejny tydzień opieki |
0 |
1 |
2 |
3 | |
1. |
Kontrola bólu | ||||
2. |
Kontrola innych objawów | ||||
3. |
Lęk pacjenta | ||||
4. |
Lęk rodziny | ||||
5. |
Wiedza o prognozie - pacjent | ||||
6. |
Wiedza o prognozie - rodzina | ||||
7. |
Komunikacja pomiędzy pacjentem a rodziną | ||||
8. |
Komunikacja pomiędzy członkami zespołu i rodziną i pacjentem | ||||
9. | |||||
10. | |||||
Razem 1-8 |