paliatywny (7)

Skala ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) - wersja wizualno-analogowa

Imię i nazwisko...................................................................................................

Data..................................godz..........................................................................

Proszę zaznaczyć (przekreślić linię) w-tym miejscu, które najlepiejopisuje nasilenie Pana/i dolegliwości w obecnej chwili

Brak bólu    ......................................... Bardzo nasilony ból

Duża. aktywność	........_.................. Brak aktywności
Nie ma nudności	.................................... Bardzo nasilone nudności
Bardzo dobry apetyt	........................................ Brak apetytu
B. dobre samopoczucie	....................................... Złe samopoczucie
Nie ma duszności	......................................... B. nasikffla-duszaość
Przygnębienie nie	Bardzo duże ......................................... przygnębienie
Lęk nie - występuje	......................................... Bardzo silny lęk
Senność nie występuje-	........................... ......... Bardzo dużasenność

Oceni.............................

............(chory, choryz pomocą_personelu. lub rodziny, personel lnb rodzina)