paliatywny (3)

w

i;.

Skala numeryczna Edmonton Symptom

Assessement System

Regionalny Program Opieki Paliatywnej

Proszę zakreślić wokół liczbę, która najlepiej opisuje stopień nasilenia dolegliwości:

Bez bólu	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Ból najsilniejszy z możliwych
Bez zmęczenia	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Zmęczenie najsilniejsze z możliwych
Bez nudności	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Nudności najsilniejsze z możliwych
Bez depresji	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Depresja największa z możliwych
Bez niepokoju	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Niepokój największy z możliwych
Bez senności	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Senność największa z możliwych Zupełny brak apetytu Samopoczucie najgorsze z możliwych Duszność największa z możliwych
Najlepszy apetyt Najlepsze samopoczucie Bez duszności	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Inny problem	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Nazwisko chorego_ Wypełnił (zaznacz jedno)

Data_ Godzina_ Q Chory

I I Opiekun fi Chory z pomocą opieKuna