7

Kwestionariusz oceny stopnia odżywienia (mini Nutritional Assessment (MNA) -

wersja pełna (skala 30- punktowa)

1	Czy przyjmowanie pokarmów w okresie ostatnich trzech miesięcy zmniejszyło się z powodu utraty apetytu, problemów z trawieniem, żuciem czy połykaniem?	w dużym stopniu	□	0 punktów
		w umiarkowanym stopniu	□	1 punkt
		nie zaobserwowano	□	2 punkty
2	Utrata masy ciała w ostatnich trzech miesiącach	więcej niż 3 kg	□	0 punktów
		badana osoba nie wie, nie potrafi sprecyzować	□	1 punkt
		utrata masy ciała wynosząca 1-3 kg	□	2 punkty
		bez utraty masy ciała	□	3 punkty
3	Mobilność\ zdolność do samodzielnego przemieszczania się	nie opuszcza sam (sama) łóżka lub krzesła	□	0 punktów
		jest w stanie sam (sama) podnieść się z łóżka lub krzesła, lecz nie wychodzi na zewnątrz	□	1 punkt
		wychodzi samodzielnie z domu	□	2 punkty
4	Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy wystąpiła choroba o przebiegu ostrym lub stres o znacznym nasileniu ?	tak	□	0 punktów
		nie	□	2 punkty
5	Problemy neuropsychologiczne	umiarkowanego stopnia otępienie lub depresja	□	1 punkt
		bez problemów psychologicznych	□	2 punkty
6	Wskaźnik masy ciała (Body Mass lndex - BMI)	BMI poniżej 19	□	0 punktów
		BMI >19 i < 21	□	1 punkt
		BMI >21 i < 23	□	2 punkty
		BMI > 23	□	3 punkty
7	Mieszka poza placówką opiekuńczo-leczniczą	nie	□	0 punktów
		tak	□	1 punkt
8	Przyjmuje więcej niż trzy leki na dobę	tak	□	0 punktów
		nie	□	1 punkt
9	Odleżyny lub owrzodzenia	tak	□	0 punktów
		nie	□	1 punkt
10	Liczba posiłków spożywanych dziennie przez pacjenta	jeden posiłek	□	0 punktów
		dwa posiłki	□	1 punkt
		trzy posiłki	□	2 punkty