Scan0016 2

Kwestionariusz Oceny Stopnia Zagrożenia (KOSZ) (opr. Tomasz Wach)

Stosuj w celu sprawdzenia potencjalnego zagrożenia ze strony osoby (osób), z którymi się kontaktujesz. Poszczególne stwierdzenia oceniaj pod kątem aktualnej sytuacji. Im więcej tych stwierdzeń zakwalifikujesz jako prawdzńve, tym wyższy jest poziom Twojego zagrożenia. Brak

wiedzy lub niepewność oceniajjako TAK.

1.    Osoba ta jest pijana lub pod wpływem innych niż alkohol środków psychoaktywnych.

□ TAK    □ NIE

2.    Osoba ta w sposób widoczny doświadcza dużego stresu.    ^

□ TAK    □ NIE

3.    Osoba ta była już karana za przestępstwa przeciwko zdrowiu i życiu ludzi (szczególnie z Art. 148, 156, 157, 158, 159, 197, 217,280 KK).

□    TAK    □ NIE

4.    Osoba ta używała już kiedyś przemocy wobec innych ludzi.

□    TAK    □ NIE

5.    Osoba ta była lub jest chora psychicznie.

□    TAK    □ NIE

6.    Ty sam (sama) w przeszłości obawiałeś(aś) się już kontaktów z tą osobą.

□    TAK    □ NIE

7.    Osoba ta była już kiedyś wobec Ciebie agresywna słownie.

□    TAK    DNIE

8.    Osoba ta już Ci kiedyś groziła użyciem przemocy (np. pobiciem).

□    TAK    □ NIE

9.    Osoba ta już Cię kiedyś zaatakowała fizycznie.

□    TAK    □ NIE

10.    Zdarzenia z trzech ostatnich punktów odnoszą się do kogoś z Twoich kolegów, znajomych lub innych bliskich Ci osób.

□    TAK    □ NIE

11.    Osoba ta widzi w Tobie zagrożenie dla swojej wolności lub bezpieczeństwa.

□    TAK    □ NIE

12.    Osoba ta widzi w Tobie swojego wroga lub odbiera Cię jako nieżyczliwego.

□ NIE

□ TAK