PB170255

342

Rozwiązania przypadków testowych

Rozdział 8

Ryc Mb Cechy rozluźnienia aparatu więzadłowego kręgosłupa na poziomie C4-CS podobne do spodytołistezy na podłożu zmian zwyrodnieniowych widywanej w kręgosłupie lędźwiowym. OsłeoMy na krawędziach trzonów kręgów oraz przewężenie przestrzeni rmędzykregowych w dolnym odcinku kręgosłupa szyjnego także wskazują na etiologie zwyrod-iMniową. b Trzon kręgu Cl u tego pacjenta wykazuje cechy sklerotyzecji; jest to osteobiastyczny przerzut z raka prostaty, c Kości dłoni, w porównanej z przynasadą kolo promieniowej wykazują cechy deiranerafizacji. Otaczające tkanki miękkie wydają się być obrzęknięte Jest to choroba Sudecka- Ale «>. tylko w przypadku, gdy objawy kliniczne korelują z radiologicznymi. d Szerokość szczeliny stawowej jest zmniejszona od strony promieniowej. Powierzchnie stawowe wykazują cechy skłerotyzacji- Widoczne są niewieł kie osteofity na kośd lódecz-kowatej. kość księzjcowata wydaje się być przemieszczona. Jest to osteoarthropaoa pourazowa z rozluźnieniem aparatu więzadłowego kośd księżycowatej. e Jest to przykład pacjenta 1 zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK): obydwa stawy krzyżowo brodrowe są zarośnięte w wtęfcszym stopniu po stronie prawej, f Rzadko spotykamy bardziej cha-_,rakt«ystyczny obraz radiologiczny: ogromny chondross/coma obejmujący koścr miednicy po stronie prawej, g Jest to typowy obraz włókniaka niekostniejącego - nic wymaga dalszej diagnostyki. h Jest ło koslniok kostnawy kości skokowej, i Jest ło ciężka postać wrodzonej osteosklerozy typu Camuratiego-6n-gelmonn. j Ten pacjent choruje na szpiczaka mnogiego. | Kość pólksifźycowata wykazuje zbitą, niejednorodną strukturę, Jest to przykład martwicy aseptyczncj kości półksiężycowatej, zwanej także chorobą IGenboecka (młodsza siostra martwicy aseplycznej głowy kości udowej), Jeżeli udało O się postawić prawidłową diagnozę - to albo jesteś gcnialy, albo prze-wertowałeś jeden z opasłych tomów radiologii szkieletowej. W obydwu przypadkach - gratulacje! I Ten pacjent uskarża się na bóle krzyża. Diagnoza: choroba Pageta kości krzyżowej.

Rozdział 9

Ryc. 9.70a Jest to rak gardła dolnego, wywodzący sięz zachyłka groszkowatego, b Poszerzone, z widocznymi poziomami płynów pętlo jelita na różnej wysokości wskazują na niedrożność mechaniczną, e Widzimy uchy Iko wat ość okrężnicy zstępującoJ, d Obustronna przepuklina mosznowa, o Czy wszyscy postawili rozpoznanie .torbiel śledziony"? f Jest to zdjęcie radiologiczne noworodka, nie stwierdza się obecności powietrza w żołądku I Jelicie cienkim. Spowodowane to jest zarośnięciem przełyku. g Tak właśnie wygląda tasiemiec w badaniu kontrastowym jelita, h Ten pacjent choruje na przewlekle zapalenie trzustki.

I Czy rozpoznałeś przerzuty do wątroby z wódobrzuszem?

I Czy zauważyłeś, ze większość powietrza znajduje się w obrębie jelita cienkiego, natomiast nic widać go w dystalnym odcinku okrężnicy I w odbytnicy? Czy zwróciłeś także uwagę ha rozdęte pgtło proksymalnej części okrężnicy? Jest to skręt kąt-nicył Można także zauważyć pozostałości środka cieniującego w jelicie grubym, k Jest to skręt kątnicy. I Pacjent ten 20Stal skierowany ze szpitala psychiatrycznego - po przyjęciu doustnym ciała obcego. Co mogłoby to być? Była to rtęć ze starego termometru rtęciowego m Nie ma żadnego usprawiedliwienia, jeżeli nie rozpoznałeś prawidłowo: ciężki przypadek martwicy jelita cienkiego i grubego w wyniku zawału krezki iclitowej. n To jest zadanie dla osób myślących: kontrast jest widoczny w zyk- ołówhel dolnni mh w włam uuimh—i-k i<«

Rozdział 6

Ryc. 6.76a Jest to nuwirtmenit aorty typu I. czyli obejmując* tylko aortt zstępującą. Kanał rzekomy naczynia można odróżnić od prawidłowego światłe. odnajduje drobne pasma wtóknńłe łączące śoenę zewnętrzna naczynia z fragmentem odwarstwionym. Światło prawdziwe naczynia to w tym przypadku cifie werwa - wykazująca silniejsze wzmocnienie kontrastowe b Widzimy duży guz w śTOdpwrsiu przednim. Tchawic* jest zwężona, przypomina kształtem osłonkę szabli. W przypadkach ostrych, U kich jak ten - z objawami uciskowymi na naczynia zyłnc tej oko£cy - najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem będzie chłonuk Podobny obraz może być w przypadku dużego zamostkowego wola tarczycy c Obraz IX ukazuje znaczni* poszerzone oskrzela w całym polu płucnym - ciężki przypadek mukowtscydozy. d Rozmieszczenie zmian, linie Kerleya. zaznaczona szczelina pozioma, nieostre obrysy naczyń, a także powiększeń* sylwetki s*rca - wskazuj* na kar tiiogsnny obrzęk płuc c laką grobośocnną jamę w szczycie płuca u pacjenta zakażonego wirusem HłV należy traktować jako grożłkf. dopóki to rozpoznani* ni* zostanie wytłoczone. W tym przypadku nie zostało -była to gruźlica. Jaka pierwsza rzecz należy zrobił, gdy spotka się ponowne pacjenta z ta-r kim obrazem rentgenowskim? Oczywiście, należy upewnić czy nosi on maseczkę ochronną na twarzy, f Zdjęcie ukazuje zmiany zapalne w płacie górnym prawym oraz częściowo także w środkowym po tej stronie. Powietrzne pasma oskrzeli są dobizo widoczne na tle pęcherzyków płucnych wypełnionych ropną wydzieliną, g Znacznie wzmożony rynek zrębowy płuc W częściach obwodowych płuc (linie Kerfeya) oraz centralnych (obraz siateczki) wskazuje na proces śródmiąższowy. Wykonane badanie HRCT (po stronie prawej) potwierdza pogrubienie przegród międzyzrazikowych u pacjenta 20 śródmiąższowym rozsiewem nowotworowym, h Płuco lewe u tego pacjenta jest nadmlomlo przejaśnione, z ubogim rysunkiem naczyniowym 1 ma zmniejszoną objętość. Cierpiał on na nawracające infekcje dróg oddechowych aż do 12 roku życia, fest to zespół Swy-era-Jamesa.

Rozdział 7

Kiedy I gdzie należy uzyskać zgodę pacjenta na badanie? Najlepiej zrobić to w dniu poprzedzającym badanie, w gabinecie lekarskim lub na oddział ale nigdy w pracowni, gdzie (i gdy) zabieg się przeprowadza. Na jakie parametry badań laboratoryjnych należy zwrócić szczególną uwagę? Czas protrom-binowy powinien być >50%, aPTT <3S s. natomiast liczba trombocytów >50 OOOJzI. Należy zaprzestać przyjmowania preparatów kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) na tydzień przed planowanym zabiegiem.

Rycina 7.18a Zdjęcie celowane na żebra. Ich dolne brzegi mają bardzo nieregularne zarysy, ponieważ są modelowane przez znacznie poszerzone tętnice międzyżebrowe u pacjenta z ko-arktacją aorty. Porównaj ten obraz z prawidłowym zdjęciem radiologicznym żeber na ryc. 6.5a. Ze względu na znaczne przewężeni* aorty (patrz, przekrój strzałkowy w obrazie TI -za lożnym badania mRJ b), aorta zstępująca jest wypełniana drogą krążenia obocznego tętnic międzyżebrowych oraz ściany Jamy brzusznej (patrz: angiografia MR; eh po wprowadzeniu Steniu (patrz. konwenqonalna angiografia; d) stenoza zostaje zmniejszona do stopnia umiarkowanego bez konieczności na rnzanu pacjenta na ryzyko otwartej operacji klatki piersiowej (patrz' rekonstrukcje strzałkowe badania DC •).

jest widoczny w aorcie. Należy wziąć pod uwagę dwie możliwości: (a) kontrast /ostał podany przez żyłę kończyny dolnej - lecz taka sytuacja nie dawałaby tak silnego wzmocnienia naczyń. ponieważ zakontrastowana krew mieszałaby się z krwią powracając.) i nerek oraz (b) - i to jest rozwiązane - pacjent choruje na ciężką niewydolność prawego serca - więc kontrast poprzez żyłę główną górną .przekracza' serce i dostaje się do żyły głównej dolnej' zyl wątrobowych. Oczywiście środek cieniujący Jest podawany tradycyjnie - z dostępu żylnego na kończynie górnej (a lak na marginesie: niektórzy nazywają taki obraz objawem .króliczka Playboya"), o Ten pacjent nie czul się najlepiej podczas lotu samolotem. Tuż przed podróżą połknął bowiem zamknięte zbiorniczki z narkotykiem. Oczywiście jakakolwiek nieszczelność któregoś ze zbiorników oznaczałaby poważne kłopoty zdrowotne.

Rozdział 10

Ryc. 10.21a Jest to nerka miedniczna z rakiem jasnokomóiko-wym. b Widzimy pourazowy pnaprzm - z cechami rozejścia saę spojenia łonowego i lewego stawu krzyżowo-biodrowe go. Konfiguracja ta jest nazywana również .urazem otwartej książki*. Genitalia są mianie powiększone w wyniku krwawienia, zakrzepicy lub obrzęku, c Tak wygląda zwapniała norka przeszczepiona, d Jest to materiał zatorowy z komórek nowotworowych. przedostający się przez żyłę główną dolną do prawego przedsionka. Pacjent choruje, rzecz jasna, na raka nerki, e Czy od razu rozpoznałeś krwiaka nerki? f Czy zauważyłeś złóg cieniujący w rzucie nerki lewej? Jest to kamica nerkowa, g Ta zmiana w nerce jest objawem chloniaka. Jeżeli zauważyłoś także guz w obrębie krezki, brzusznie od aorty, to byłeś na dobrej drod/e. Jeżeli nie. to przypomnij sobie elekt .satysfakcji ze znalezienia" - patrz rozdział 3.

Rozdział 11

Ryc 11 -57a Na poziomie C7 widzimy przemieszczenie krążka miądzykręgowego dokanałowo w stronę lewą z cechami znacznego ucisku na korzenie nerwowe po tej strome, b Jest to wieńcowy przekrój badania MR kręgosłupa lędźwiowego na poziomic nerek, ukazujący wewnatrzoponowy zewnątrz--rdzeniowy guz O typie meningńms. Guz ten wykazuje cechy poszerzania kanału kręgowego, c Ten kanał kręgowy jest natomiast mezwykłe wąski - z powodu wrodzoną stenozy. d Widzimy prawostronne wpuklame się krążka do otworu rmędzykregowego. e Jeżeli jeszcze nie wiesz, cofnę się o krok! Widzimy hipodensję zwojów podstawy po stronie lewej - jako wyraz wczesnej postaci udaru niedokrwsermego mózgu. Badanie perfuzyjne TK znacznie ułatwiłoby postawienie diagnozy. Ponieważ nie zaobserwowano obecności świeżej kiwi, można wdrożyć leczenie trombołityczne. f Ten objaw hiperdewyjną tętnicy środkowej jest oczywisty: początkowe stadium udaru w prawej półkuli mózgu, g To badanie TK ukazuje cechy krwawienia wewnątrzc2JSzkowego okobcy czołowej z towarzyszą cym masywnym obrzękiem.

Rozdział 12

Ryc. \2.29a Wdzrmy typowy obraz zapalenia płazmatyono-•komórkowego sutka, b Rak sutka (obraz po stron* lewej, (krze strzałki) ze znacznym cieniem akustycznym (obraz po stronie prawej, małe strzałki).

Rozdział 13

Ryc 13.30 len 48 ło w klinowany ząb mądrości; ząb 28 pne-tzedł na wylot Ziarmmafc jest widoczny w okobcy koaema zębu 45. Most pomiędzy 25 i 27 zębem pozostał nienaruszony; most zakotwiczony w zębie 14 nie ma na czym s*ę zakończyć Korona zęba 16 jest złamana i przemieszczona ku dołowi. Vń-dzimy wypełnienie kanałowe w zębie 16 i 35. Na zęby 42-44 nakłada v*ę cień siatolitu znajdującego się w przewodzie głównym ślinianki podźuchwowej.

Rozdział 14

Ryc. 14.47a Widoczne jest typowe przednie zwichnięcie barku. Teraz należy obawiać się złamana z wkimowanom powierzchni głowy kości tanuennej łub awubyjnego ziarna-ma panewki stawowej, b lo powinno być proste- Jeżefc me zdiegnozowaleś złamana głowy kośd piszczelowej w opar óu na jego objawach pośrednich, cofni się do ryc 44b Jest to objaw .flagi holenderskiej* - tym razem w badaniu TK.

« Masywny krwiak przywreowy oraz opłuenowy u pacjenta po urane - niezbędny jest natychmiastowy zabieg odbarcujący d Końcówka rurki intubacyjnej znajduye się w prawym oskrzela głównym, powodując całkowitą niedodmę płuca lewego. Na cale szczęście to właśnie Ty analizowałeś len obraz - poprawiłeś już rurkę do prawidłowej pozycji, prawda? e Widzimy dogłowowe przemieszczenie )(ę rurki intubacyjnej, mogące spowodować poważne uszkodzenie głośni, ł U tego małego dziecka stwierdzono krwiak powłok skórnych czaszki oraz krwiak pod twardo wkowy z silnym obrzękiem mózgu. Jeżefi nic mamy wystarczającej pewności co do przyczyny urazu, należy zawsze wykluczyć możliwość zespołu dziecka maltretowanego.

9 Ż4*ł^to Przykład pourazowego rozwarstwienia aorty (widzisz odwarstwiony płat?) z lewostronnym krwiakiem opłucnej, h W dwa tygodnie po urazie jamy brzusznej ten pacjent zgłosił się z silnym bólem brzucha - rozpoznano dwuosiowe (późnej pęknięcie śledziony, i. j. k. I Teraz szansa dta Oabw. abyś udowodnd. ze wszystko zrozurmałes. potrafisz kojarzyć takty. * także - ze masz trochę szczęścia lopogram w badaniu 1K jamy brzuszną (i) ukazuje poszerzone, wypełnione gazami pęd® jefita denbego w obrębie środbrzosza. Zauważ: do uzyskania tego obrazu zastosowano promeń pionowy, wąc po-”omy płynu nie będą w lakuj sytuacji widocHie. łstmejeetęc ewidentne zaburzenie perysuhyb jekt Przekroje poprzeczne badania TK (j) potwierdzają obecność ponarzonyćh pętli jełrta denbego. ale także... nówiefią ilość pędw i jfców powietrza wśdamejefcta-ołąaw^znmapamr. Naprawdopodobmei doszło więc do martwicy ściany jrirta. Rekonstrukcja strzaflas-wa obrazu TK (k) tłumaczy z jakiego powodu pacjent został przyjęty do szpitala - trzon kręgu L2 został cafioww zmoz-dżony Co jeszcze mogło się wydarayć?OstatmarekonKn*qa obrazu 1K (Q tęczy wszystko w całość: sita urazu spowodo-wab nie tyło ztamarae trzonu L2. ale także irirwu iiwures tętnicy krezkowej górnej które spowodowało martwice jefet. a następne medrożność. A teraz colną aę do pwrwszego obrazu 0) i poszukaj na nim objawu .sznura pereł* oraz cech złamania - fonftająr. że to jest wtakńwe wszystko, czym dysponowaiinasi poprzednicy.