SAM54

rokowaniem Osiągnięcie wartości 10 MET uważa się za przeciętny poziom wydolności, ale u pacjentów po zawale serca z bólem dławicowym nie poprawia rokowania co do przeżycia i w konsekwencji można zalecać albo przeprowadzenie zabiegu pomostowa nia aorta Ino-wieńcowego, albo leczenie farmakologiczne. U chorych z wydolnością wysiłkową >10 MET nie stwierdzono poprawy przeżycia po wykonaniu zabiegu pomostowania aortalno-wicńcowego w porównaniu z wynikami leczenia zachowawczego. Osiągnięcie wartości 13 MET wskazuje na dobre rokowanie, nawet w przypadku wystąpienia jakichkolwiek nieprawidłowych reakcji na wysiłek.

Ocena odpowiedzi klinicznej Objawy kliniczne w czasie próby wysiłkowej obejmują: wystąpienie wysiłkowego bólu wieńcowego,

-    objawy zmuszające do przerwania wysiłku,

-    czas do wystąpienia bólu wieńcowego.

Bój w kl. piersiowej i obniżenie odcinka ST wywołane wysiłkiem prognozują obecność chor. wieńcowej a gdy wystąpią razem, wartość predykcyjna dodatnia w kierunku chor. wieńcowej jest znacznie wyższa, niż gdy pojawiają się oddzielnie. Uważna obserwacja pacjenta jest niezbędnym warunkiem bezpiecznego przeprowadzenia testu wysiłkowego, pomaga także w klinicznej ocenie stanu badanego. Obniżenie temperatury skóry podczas wysiłku, zawroty głowy mogą wskazywać na niedostateczny rzut serca. Wyniki badania przedmiotowego, np. wystąpienie rytmu cwałowego, szmer fali zwrotnej mitralnej, tętnienie przedsercowe, objawy zastoju w płucach, mogą świadczyć o dysfunkcji lewej komory.

Wskaźnik reakcji hemodynamicznych

Do wskaźników tych należą;

-    maksymalna częstotliwość rytmu serca, maksymalne ciśnienie skurczowe,

-    maksymalny iloczyn podwójny, tzw. double produkt,

•    całkowity czas trwania próby,

-    wysiłkowa hipotonia (spadek poniżej wartości wyjściowych),

-    niewydolność chronotropowa.

Reakcja częstotliwości rytmu serca na wysiłek podlega wpływowi wielu czynników, takich jak wiek, typ aktywności, pozycja ciała, wydolność, obecność choroby serca, zażywane leki. Do subiektywnej oceny poziomu ciężkości wysiłku stosuje się skalę Borga. U wielu pacjentów nie obserwuje się adekwatnego zwiększenia częstotliwości rytmu serca (tzw. niewydolność chronotropowa). Jest to niezdolność do osiągnięcia 85% należnej dla wieku maksymalnej częstotliwości rytmu serca. Niewydolność chronotropowa może wskazywać na dysfunkcję mięśnia sercowego. Wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem zgonu u osób z rozpoznaną chor. układu sercowo-naczyniowego. W ocenie częstotliwości rytmu serca należy także zwracać uwagę na stan po zakończeniu wysiłku. Brak istotnego zmniejszenia częstotliwości rytmu w pierwszych 2 min. po zakończeniu testu jest złym wskaźnikiem prognostycznym, wskazującym na obniżoną aktywność układu parasympatycznego. Podczas próby wysiłkowej skurczowe RR uzyskuje wartość równą niemal podwojonej wielkości ciśnienia spoczynkowego, podczas gdy rozkurczowe RR zwykle obniża się lub pozostaje bez zmian. Stwierdzono, że wywołana wysiłkiem hipotonia wskazuje na złe rokowanie albo świadczy o wysokim prawdopodobieństwie ciężkiej, wielonaczyniowej choroby wieńcowej.

Interpretacja reakcji elektrokardiograficznych

Obejmuje:

-    maksymalne obniżenie ST,

•    maksymalne uniesienie ST,

-    przebieg obniżenia (zstępujący, poziomy, wstępujący), liczbę odprowadzeń ze zmianami odcinka ST,

-    czas utrzymywania się zmian ST po zaprzestaniu wysiłku,

-    wskaźnik ST/częslotliwość rytmu serca,

-    wysiłkową arytmię komorową,

•    czas do wystąpienia zmian odcinka ST.

58