SAM)33

Zaburzenia nastroju (afektywne)

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe

lobójstw wśród chorych jest 20 razy wyższy _fliiw populacji ogólnej.

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe

Epidemiologia

Haryc. 13.1 przedstawiono epidemiologię ^burzeń nastroju.

Etiologia

Czynniki biologiczne i genetyczne Hipoteza monoaminowa ma zastosowanie do wyjaśniania przyczyn nie tylko obniżenia nastroju, ale i jego podwyższenia. Sądzi się, je podczas epizodu manii wzrasta aktywność noradrenaliny lub serotoniny.

Wyniki badań bliźniąt potwierdzają duże znaczenie CŹynmka genetycznego w etiologii zaburzenia afekty wnego dwubiegunowego (większe niż w zaburzeniu depresyjnym nawracającym). U wielu chorych wywiad potwierdza rodzinne występowanie zaburzenia. Zgodność występowania wśród bliźniąt mo-nozygotycznych wynosi 65-75%, podczas gdy u bliźniąt dwuzygotycznych zaledwie 14%.

Pierwszy epizod manii lub hipomanii mogą wyzwolić ważne wydarzenia życiowe oraz ciężkie sytuacje stresowe (np. istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia epizodu manii we wczesnym okresie poporodowym). Nie stwierdzono jednak żadnych cech osobowości, które wiązałyby się istotnie z wystąpieniem zaburzenia afekty wnego dwubiegunowego.

Różne mogą być reakcje pacjenta na leki prze-ciwdepresyjne z jednej grupy (np. na SSRI), dlatego można zmienić jeden lek na inny należący do tej samej grupy. > W praktyce nierzadko dawki TtPO są za niskie. W leczeniu depresji powinny one przekraczać 125 mg na dobę.

Leczenie psychologiczne Zarówno farmakoterapia, jak i psychoterapia są skutecznymi metodami leczenia epizodu depresji i zapobiegania nawrotom. Psychoterapia (zob. rozdz. 28) może być stosowana jako metoda alternatywna dla farmakoterapii lub łącznie z farmakoterapią. Zastosowanie mają różne formy psychoterapii:

*    terapia poznawczo-behawioralna (cogni-twe behavioural tkerapy - CBT): terapia poznawcza ma na celu rozpoznanie zniekształconych lub nieracjonalnych przekonań i przypuszczeń, a następnie zastąpienie ich myśleniem i zachowaniami bardziej „opartymi na rzeczywistości”; obejmuje techniki behawioralne, testowanie nieracjonalnych przekonań w konfrontacji

z rzeczywistością, wyznaczanie zadań oraz planowanie rozkładu zadań; wymaga 6-20 sesji,

*    terapia interpersonalna [mterpenonal Atrapy - IPI): identyfikuje problemy interpersonalne będące wynikiem reakcji żalu, konfliktu ról, zmiany ról lub deficytów interpersonalnych oraz próbuje je modyfikować,

*    terapia psychodynamiczna,

*    terapia rodzin lub małżeńska mogą pomóc w przypadku zaburzonych relacji w rodzinie lub małżeństwie.

Badania wykazują, & terapia poznawczo-^, hawioralna może być równie skuteczna jaku.., przeciwdepresyjne w leczeniu 1 epizodów depresji umiarkować i Ponadto wykazano, że wskafcjr nawrotów w ciągu 4 lat u chorych leczonych metodami psy.

choterapii poznawczo-behawio. ralnej po okresie standardowej psychofarmakoterapii (35%) ty istotnie niższy niż u pacjentów leczonych samymi tymoleptykj. mi (70%).

Terapia elektrowstrząsowa (EW)

Wskazaniami do leczenia elektrowstrząsom

go depresji są:

•    nieskuteczność prawidłowego leczenia przeciwdepresyjnego,

•    nietolerancja leków przeciwdepresyjnyd) w wyniku działań niepożądanych,

' objawy psychotyczne, znaczne zahamom nie psychoruchowe lub osłupienie,

•    zaniedbywanie własnych potrzeb (niedostateczne odżywianie się lub przyjmowai płynów),

•    wcześniejsza duża skuteczność EW,

•    silnie wyrażone tendencje samobójcze.

Przebieg i rokowanie

Depresja jest zaburzeniem samoistnie ustępującym; bez leczenia pierwszy epizod deje syjny zwykle ustępuje w ciągu 6-12 mieś# Jednakże przebieg depresji jest często przewlekły i nawracający; nawroty obserwuje $ u około 60% chorych, ryzyko nawrotu depresji wzrasta po każdym kolejnym epizod depresyjnym.

Depresja jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka samobójstwa; wskażnih*

Ocena, objawy kliniczne, badania uzupełniające i rozpoznanie różnicowe Zostały omówione w rozdz. 1, 2 i 3.

Postępowanie

Postępowanie obejmuje:

* leczenie ostrego epizodu manii lub hipo-manii,

•    leczenie ostrego epizodu depresji,

•    leczenie podtrzymujące (zapobieganie nawrotom).

Warunki prowadzenia leczenia Sposoby postępowania zależą od obrazu klinicznego i nasilenia objawów. Epizod maniakalny może wymagać leczenia szpitalnego w razie:

•    lekkomyślnych zachowań, stanowiących zagrożenie dla pacjenta lub innych osób w jego otoczeniu,

•    nasilonych objawów psychotycznych,

•    upośledzonego krytycyzmu, np. nieostrożności w kontaktach seksualnych, rozrzutności w wydawaniu pieniędzy,

•    znacznego podniecenia psychoruchowego (agitacji), grożącego uszkodzeniem ciała, odwodnieniem lub wyczerpaniem,

•    myśli o wyrządzeniu krzywdy sobie lub innym.

Niekiedy konieczne jest przyjęcie do szpitala pacjenta bez jego zgody, po myśli obowiązujących przepisów prawa. Pacjent z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym może też wymagać leczenia szpitalnego z powodu epizodu depresji, gdy istnieją wskazania wymienione na s. 118.

Leczenie farmakologiczne Zarówno w leczeniu ostrego epizodu, jak i w leczeniu podtrzymującym zaburzenia afekty wnego dwubiegunowego najważniejsze są leki stabilizujące nastrój, tj. sole litu oraz leki przeciwpadaczkowę (walproinian sodu/ /kwas walproinowy oraz karbamazepina), Chociaż lit i walproiniany są zarejestrowane jako leki stosowane w ostrej manii, mogą nie wystarczyć do szybkiego opanowania zaburzeń zachowania w ostrej manii. Stąd też w początkowym okresie leczenia manii za- I zwyczaj stosuje się leki przeciwpsychotyczne. atypowe, np. olanzapinę, łub klasyczne, np. haloperydol. Często jednocześnie podaje się benzodiazepiny, np. lorazepam lub diazepam,

120

121