skanuj0005(1) 3

230 ONKOLOGIA GINEKOLOGICZNA

do charakteru zmian w przydatkach, szczególnie wtedy gdy nie można wykluczyć nowotworu jajnika za pomocą takich badań, jak: laparoskopia i badania radiologiczne, należy zdecydować się na diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej.

Trudnym zagadnieniem jest również decyzja ponownego zabiegu operacyjnego, gdy w poprzednim zabiegu usunięto tylko guz. W każdej sytuacji rozstrzygnięcie musi być indywidualne. Zachodzi to najczęściej wtedy, gdy nie wykonano badania histologicznego „intra operationem”, lub też gdy było ono ujemne, a w materiale pooperacyjnym stwierdzono obecność nowotworu złośliwego. Relaparotomia decydowana jest zależnie od typu nowotworu, jego biologii, dojrzałości i zdolności dawania przerzutów do drugiego jajnika oraz trzonu macicy.

Radioterapia

Napromienianie może być traktowane jako leczenie radykalne, jeżeli jest zastosowane wspólnie z leczeniem operacyjnym (przed lub po zabiegu). Leczenie energią promienistą nowotworów jajnika na ogół polega na zastosowaniu teleterapii obejmującej całą jamę brzuszną.

Stosuje się 2—8 pól przednich i tylnych. Liczba pól i ich wielkość zależna jest od typu nowotworu oraz jego zaawansowania, a u niektórych chorych wyjątkowo od ich stanu ogólnego. Dawka głęboka (na guz) na okolicę nadbrzusza wynosi zwykle około 3000 R, na okolicę podbrzusza około 3500 R. Przy konieczności przekroczenia 2500 R na górną część jamy brzusznej, powinno się ocenić lokalizację nerek. W razie przekroczenia tej dawki na przestrzeni więcej niż ²/z nerek może dojść do trwałego uszkodzenia ich budowy. Ochraniać należy także szczególnie dokładnie okolicę wątroby i żołądka. Szeroko dyskutowany jest problem, czy we wszystkich nowotworach złośliwych jajnika konieczne jest napromienianie całej jamy brzusznej.

Źródłem promieniowania zależnie od wyposażenia zakładu leczącego mogą być aparaty do terapii konwencjonalnej, bomba kobaltowa, cezowa lub też aparaty do terapii megawoltowej (przyspieszacz liniowy, beta-tron).

Napromienianie jako metoda leczenia przed zabiegiem operacyjnym stosowana bywa wtedy, kiedy stwierdza się naciek nowotworowy przechodzący na narządy sąsiednie i uniemożliwiający zabieg radykalny nawet w czasie laparotomii próbnej. Wtedy napromienia się do dawki 4000 R na guz i w razie zwiększenia ruchomości nowotworu po 10—14 dniach wykonuje się powtórny zabieg operacyjny („second look”).

Innym sposobem zastosowania promieniowania jonizującego jest wprowadzenie do jamy otrzewnowej roztworów koloidalnych izotopów promieniotwórczych (^lfl8Au, ⁹⁰Y, ³²P). Metoda ta jest praktykowana szczególnie jeżeli mamy do czynienia z bardzo małymi i niezbyt głębokimi wszczepami do otrzewnej, co obserwujemy najczęściej przy nowotworach nabłonkowych.

Miejscowe działanie energii promienistej ma zastosowanie w formie aplikatorów do-pochwowych na szczyt pochwy po zabiegu operacyjnym (rad, kobalt), szczególnie jeżeli guz ma tendencje do miejscowego naciekania. W piśmiennictwie dyskutowane jest pozostawienie trzonu macicy, który miałby służyć jako pojemnik na izotop promieniotwórczy. Wydaje się, że przy obecnej technice napromieniania z pól zewnętrznych nie ma uzasadnienia pozostawienie trzonu, w którego tkankach mogą istnieć nacieki nowotworowe.

Chemioterapia

Zastosowanie leków cytostatycznych w leczeniu nowotworów złośliwych jajnika może mieć różny zakres, zależnie od typu guza i stopnia zaawansowania. Powinno się określić biologię guza oraz jego wrażliwość na lek. Można to przeprowadzić za pomocą hodowli tkanek uzyskanego materiału w czasie nakłucia guza bądź laparoskopii. Istnieją ośrodki, które mają dobrze opracowany ten typ diagnostyki podobnie jak antybiotyko-gramy. Na ogół unika się jednoczesnego stosowania chemioterapii i radioterapii ze względu na to, że obie te metody dają depresję hemopoezy. Jednak u wyjątkowych chorych przy oporności na wyłączne leczenie cytostatykami bądź napromienianiem obserwowano poprawę po łącznym zastosowaniu tych metod. W ostatnim okresie na