Skierowanie na�dania laboratoryjne

,01. NAZWISKO

c

r.....iii JJLL

j

1 1

---1-

02. IMIĘ

04. PESEL

11 llll IIII SKIEROWANIE NA BADANIE LABORATORYJNE

i 1		TT^1		K/M					_LJ
	12. KOD OODZiALU			05. DATA POBRANIA (ddmmnr gg:mm)'
	_			1 1 H 1	jn LL_.			■ •

OO. n0m£R LAB~ORATOftYjŃY

TU NAKLEJ ETYKIETKĘ —LJ Z KODEM KRESKOWYM

03. DATA URODZENIA (ddmnmr)
		™I 1_	_1			_

f06. LICZBA ZLECONYCHBADAN:

03. DANE PACJENTA / ADRES, TELEFON) ■

JWAGI LEKARZA KIERUJĄCEGO]

07. PIECZĄTKA LEKARZA KIERUJĄCEGO NA BADANIE.

08 PLACÓWKA KIERUJĄCA ŃA BADANIA:

MORFOLOGIA

J Morfologia

D Morf. + rozmaz L Retikuiocyty G Badanie szpiku L Oporność Osm.Er.

□    OB.

MOCZ

D Badanie ogólne u Bad. og. + osad

□    DUB

□    DUC

BIAŁKA

L Albuminy N

□    Proteinogram

G Proteinogram w moczu C CRP

□    KCRP

□    Cerulplazmina

□    Transferyna G Ferrytyna

□    Orozomukoid (AAG)

□    C,C<

□    igA

□    igG

□    IgM

□    IgG,

□    igG₂

□    igG₃

□    igG,

□    lmmunofixacja

G Białko Bence-Jonesa

□    Krioglobuliny

□    a, antytrypsyna

□    Mikroalbuminuria

□    Cystatyna C G Indeks IgG

□    Amyloid A(SAA)

BIOCHEMIA

□    Glukoza

□    BUN

□    Kreatynina

□    Kwas moczowy

□    Trójglicerydy

□    Chol. całk.

G Cholesterol HDL

□    ASPAT

□    ALAT

□    CPK

□    Fosf. alk.

□    GGTP

G Amylaza sur.

□    Amylaza w moczu [] Bilirubina całk.

□    Bilirubina bezp.

□    Białko

□    CK-MB

□    Albuminy

□    Magnez

□    Fosfor

□    Wapń

□    LDH

C Żelazo

□    TIBC

G Fosf. kwaśna G Fosf. kw. stercza

□    Wapń zjoniz.(Ca+białko)

□    Krzywa żelazowa

□    Digoxin

□    Amoniak

□    Mleczany

□    HbA_lc

□    Lipidogram

□    Klirens kreat.

□    Profil lipidowy

BIOCHEMIA - MOCZ

□    BUNzDZM

□    Kreatynina z DZM

□    Kwas moczowy z DZM

□    Wapń z DZM

□    Magnez z DZM

□    Fosfor z DZM

ELEKTROLITY

□    Sód/Potas

□    Chlorki

□    DUENa/K

UKŁ. KRZEPNIĘCIA

□    APTT

□    INR-wsk.prot.

□    Fibrynogen

□    D Dimery

0 Antytrombina (II

□    FDP

IMMUNOCHEMIA Diagnostyka Infekcji

n Antygen HBS

□    anty-HCV

□    anty-HIV “ gO + p24

□    CMV IgM

□    CMV IgG

Diagnostyka ch. tarczycy

□    TSH

□    f T_s

□    f T₄

□    anty TG

□    antyTPO

□    Tyreoglobulina

Diagnostyka ch. kości

□    Osteokalcyna

□    CTX

Diagnostyka anemii

□    Witamina B,_?

□    Kwas foliowy

FSH	□	POX
LH	□	PAS
Estradiol	□	FAG(ALPA)
Progesteron	□	EST
Prolaktyna na czczo		TOKSYKOLOGIA
Prolakt. po 1 godz. po MCP	□	Barbiturany
Prolakt. po 2 godz. po MCP	□	HbCO
Testosteron	□	Met Hb
HCG		INNE
DHEA(s)	□	Gazometria RKZ
Pozostałe hormony	□	PMR
Kortizol	□	Płyn z jam ciała
Parathormon (PTH)	□	Płyn dializ
Insulina	□	CADO
C Peptyd	□	Osmolalność surowica
ACTH	0	Osmolalność mocz
Hormon wzrostu (HGH)	□	L. Addisa
Markery nowotworowe PSA całkowite	0	L. Hamburgera
PSA wolne	□	Porfobilinogen
CEA	□ t ■ t	Kamienie moczowe
AFP	□	Kał krew utajona
Inne	□	Kał na st. strawienia
Cyklosporyna	□	IgE całkowite
Cyklosporyna C2	□	IgE swoiste
Troponina	□	Osmolalność sur.
Prokalcytonina (PCT)	□	Kom. kwasochł. mocz
Methotrexat (MTX)	□	Melanina
17 KS	□	Chlorki - pot
17-OH	□	INNE

□    Metanefryny

□    Kw. wanil-mig. (VMA)

□    proBNP/BN P D IGF-1

□    p HCG

□    Tacrołimus

(

15. CZAS PRZYJĘCIA MATERIAŁU I PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ

15. PODPIS OSOBY POBIERAJĄCEJ MATERIAŁ

Dmk: Proc. Połiy S U B-szcr. tel [phone]