8781976162

III.A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01.    Nazwisko Kowalski

03. Typ identyfikatora PESEL

Od. Identyfikator 90041308752

02.    Im-ę pierwsze Jan

Składki nr 1:

III.B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01. Kod tytułu ubezpieczeń a 011000		01 Kod NFZ 01R	03. Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe	Od. Wyma' czasu pracy 1/1
Ubezpieczenie	Emerytalne	Rentowe	Chorobowe	Wypadkowe
Podstawa wymiaru składki		05. 2 250.00	06. 2 250.00	07. 2 250.00
	03. Ubezpieczonego 219.60	CS. Ubezoieczonego 33.75	10. Ubezpieczonego 55.13	11. Ubezpieczonego 0.00
	12. Płatnika 219.60	13. Płatnika 1d6.25	1d. Płatnika O.CO	15. Płatnika d0.50
Składka finansowana przez:	16. Budżet państwa 0.00	17. Budżet oaństwa O.CO	13. Budżet państwa O.CO	19. Budżet oaństwa 0.00
	20. PFRON	21. PFRON	22. PFRON	23. PFRON
	2d. Fundusz Kościełny 0.00	25. Fundusz Kośdełny O.CO	26. Fundusz Kośdełny 0.00	27. Fundusz Kośdełny 0.00
23. Kwota obniżenia podstawy wymiaru składec na ubezpieczenia społeczne z tytułu opacania składki w ramach pracowniczego programu emerytalnego 0.00			29. Łacina kwota składek (suma od p.08 do p.27) 714.Ś3
III.C. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01. Podstawa wymiaru składki 1 941.52
02. Kwota należnej składki finansowana przez ołatr ka 0.00		Od. Kwota należnej spadki finansowana z oudżetu państwa bezpośrednio do ZUS 17d.7d
03. Kwota należnej składki finansowana przez 0.00	ubezpieczonego	CS. Kwota należnej spadki finansowana p'zez Fundusz Kościelny O.CO

V. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01. DATA WYPEŁNIENIA 23-05-2019

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

1} Numer PESEL poaa.e się. o ile został nadany.

2)    Pól nie wypełnia sie w domukentach od stycznia 2003 r.. a w raz e składania korekt za okres do grudnia 2007 r. może zostać wykazana kwota nie wyższa od <woty dofinansowania uwzględnionego w raporcie za ten okres, złożonym nie później, niż 30. czer.vca 2C08r.

3)    W tym polu należy także wykazać kwotę skradki finansowanej z budżetu państwa, jeśli dotację otrzymu.e płatnik

d) Okres wykonywań a pracy nauczycielskiej w placówkacn. o któnych mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 22. maja 2009 r. o nauczy de‘skich świadczeniacnkompersacyjnychfDz. U. z 2016 r. poz 123).

li wydrukuj

< powrót G edytuj