Zatrucie tlenkiem węgla

Artykuły:

Streszczenia badan

•    Przeglądy Cochrane

•    Kryteria wyboru badań

i słownik podstawowych

pojęć_

Wytyczne

Artykuły przeglądowe Artykuły specjalne Cykle tematyczne

Strona główna to Artykuły to Cykle tematyczne to Praktyka kliniczna to Medycyna ratunkowa to Medycyna ratunkowa

to Zatruci e tl en ki e rn węgl a

Praktyka kliniczna

• Nauki pokrewne Postępy w medycynie Artykuły wg czasopism

Publikacje MP

■ Prenumerata • Książki MP • Programy edukacyjne

Etyka lekarska

■Etyka

■    Bioetyka

■    Karta Lekarza

■    Prawo medyczne

więcej to

Serwisy specjalistyczne

•    Kardiologia

■    Nadciśnienie tętnicze

■    Pediatria

•    Pneumonologia

więcej to

Głosuj

W cenie papierosów zawarty jest podatek akcyzowy. Roczne wpływy do budżetu państwa z tytułu tego podatku wynoszą ponad 10 mld. złotych. Czy Twoim zdaniem fundusze te należy przesunąć na cele zdrowotne, kosztem innych wydatków budżetowych? tak nie

nie wiem

Czy palisz papierosy? tak, palę aktualnie

O nie, ale dawniej paliłem/ paliłam

nie palę i nigdy nie paliłem/patiłam

inne głosowania »

Debaty

■ Egzaminy specjalizacyjne

Jakość pytań testowych na egzaminach specjalizacyjnych budzi wątpliwości.

Przyłącz się do debaty ■STRAJK Forum strajkowe Przyłącz się do debaty

więcej to

Szkolenia MP

■ IV Krajowa Konferencja Szkoleniowa "Ginekologia i Położnictwo 2007"

30 listopada -1 grudnia, Kraków

więcej to

| Katalog I
■ Indeks leków
■ Kalendarz zjazdów
■ Medline
■ Akty prawne
więcej to

Giełdy

■    Praca

■    Antykwariat

■    Sprzęt medyczny

© 0800 888 000

Copyright MP 1998-2007

Zatrucie tlenkiem węgla

Medycyna ratunkowa Zatrucie tlenkiem węgla

drmed. Jan Ciećkiewicz

Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

Data utworzenia: 22.03.2007

Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007

Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2007/03

kupuje

, Medycyna Praktyczna Pediatria 2007/03

kupuje

zawierającą ten artykuł

Inne

■    Postępowanie z ofiarą wypadku samochodowego

■    Wypadek nurkowy

■    Ratowanie tonącego

• Użądlenie przez pszczołę

Słoneczne sobotnie przedpołudnie. Do drzwi mieszkania lekarza dzwoni, a następnie dobija się przerażona sąsiadka. Jej mąż pół godziny wcześniej poszedł się kąpać do łazienki, ona zajęła się dzieckiem, które po kąpieli rozbolał brzuszek i wymiotoyyało, a teraz drzwi do łazienki są zamknięte i on nie odpowiada. Zapytana, jak grzeją wodę, mówi, że piecykiem gazowym.

Sytuacja nasuwa podejrzenie zatrucia tlenkiem węgla, ale jest też możliwość innych zagrożeń życia i na pewno wymaga od każdego lekarza szybkiej, osobistej interwencji.

Pamiętając o konieczności zapewnienia bezpieczeństwa, lekarz poleca otworzyć okna sąsiedniego pomieszczenia. Drzwi do łazienki nie mają zamka, który by można otworzyć z zewnątrz na przykład monetą, więc trzeba je sforsować siłą. W wannie z ciepłą wodą leży młody mężczyzna; jego twarz jest ponad wodą, skóra blada. Oddycha szybko i płytko, a więc można przypuszczać, że krążenie jest zachoyyane. Nie reaguje na głos, co świadczy o wyraźnie obniżonym progu świadomości. Dalsze pozostawanie w wannie wypełnionej wodą grozi utopieniem.

Najważniejsze jest szybkie zamknięcie dopływu gazu do palnika, wydobycie zatrutego z wanny i wyniesienie do przewietrzonego pomieszczenia. W tym celu jedna osoba wsuwa ręce od tyłu głęboko pod pachy poszkodowanego i łapie rękami swoje przeciwległe przedramiona powyżej nadgarstków, co daje mocny uchwyt, a druga osoba chwyta poszkodowanego oburącz pod kolana (film 1). Po wyjęciu z wody można go tak przenieść albo jeśli jest bardzo ciężki, położyć na ręczniku lub szlafroku i przeciągnąć po podłodze do innego pomieszczenia. Jeżeli pomocy ma udzielić jedna i to słaba osoba, można w ostateczności ograniczyć się do wypuszczenia wody z wanny, wietrzyć pomieszczenie i oczekiwać na pomoc. Rzut oka na łazienkę - i przyczyna utraty świadomości staje się jasna. Kratka wentylacyjna została częściowo zaklejona Dżeby nie wiałoo. Wiadomo też, niestety przede wszystkim kominiarzom i strażakom, że pora kąpieli nie była odpowiednia, bo wtedy, zwłaszcza w słoneczny dzień, jest najsłabszy ciąg kominowy, każde zaś niepełne spalanie substancji zawierających węgiel powoduje powstawanie tlenku węgla.

Drugim, bardzo istotnym elementem udzielenia pierwszej pomocy jest szybkie wezwanie zespołu ratownictwa medycznego dysponującego możliwością podawania tlenu, co należy uczynić teraz. Jak zawsze, należy podać, kto wzywa, adres i najlepszą drogę dotarcia na miejsce, okoliczności zdarzenia i obserwowane objawy.

Istotą zatrucia tlenkiem węgla jest jego znacznie łatwiejsze (200-250 razy) wiązanie się z hemoglobiną w kompleks hemoglobiny tlenkowęglowej (karboksyhemoglobinę - HbCO) niezdolny do przenoszenia tlenu. Jednak odsetek HbCO we krwi nie tłumaczy wszystkich skutków zatrucia i nie koreluje w pełni ani z wczesnymi, ani z późnymi objawami i rozwijającymi się po przebytym zatruciu zespołami neurologicznymi. Dodatkowo bowiem 10-15% absorbowanego tlenku węgla wiąże się z białkami osocza, przechodzi przez błony komórkowe i wiąże się z mioglobiną, a przez wiązanie się z oksydazą cytochromową upośledza oddychanie wewnątrzkomórkowe. Mitochondria zamiast kończyć proces fosforyzacji produkcją wody i ATP, uwalniają niszczące wolne rodniki tlenowe. Skutkiem ostrego zatrucia jest przede wszystkim hipoksja tkankowa, będąca przyczyną wczesnych zgonów, ale bardzo znaczącą rolę odgrywa też aktywacja procesów zapalnych, co może doprowadzić nawet do rozwinięcia się zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemie infiammatory response syndrome- SIRS), a w konsekwencji także do niewydolności wielonarządowej. Wiele wskazuje na to, że właśnie wskutek aktywacji zapalenia dochodzi do uszkodzeń tkanki nerwowej, które mogą się ujawniać w różnym czasie po zatruciu. Skutki zatrucia zależą zarówno od stężenia tlenku węgla w powietrzu oddechowym, jak i od czasu ekspozycji. Również wiek zatrutego odgrywa istotną rolę. Najbardziej wrażliwy jest płód - którego krew ma fizjologicznie niższe ciśnienie cząstkowe tlenu (P02) i krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny przesuniętą bardziej w lewo, co powoduje większą wrażliwość na hipoksję - następnie ludzie w podeszłym wieku i dzieci, dorośli z chorobami układu krążenia, wreszcie zdrowi dorośli. Palący papierosy mogą mieć stale nawet 10% hemoglobiny tlenkowęglowej i dlatego już stosunkowo niewielkie narażenie na dodatkowe działanie tlenku węgla może u nich mieć poważne następstwa.

Ryc. Ułożenie nieprzytomnego w pozycji bezpiecznej

W oczekiwaniu na przybycie zespołu ratowniczego lekarz przeprowadza powtórne, dokładniejsze badanie. Stwierdza szybkie tętno na tętnicy promieniowej, stan świadomości chorego nie ulega zmianie. Mokry pacjent w wietrzonym intensywnie pomieszczeniu jest narażony na wychłodzenie, trzeba go więc szybko osuszyć i ułożyć w pozycji bezpiecznej (ryc., film 2), która zapewni drożność dróg oddechowych i zapobiegnie zachłyśnięciu w razie wystąpienia wymiotów. Pacjenta należy ułożyć na wznak z wyprostowanymi nogami. Jego rękę, tę od strony układającego, należy odwieść do boku pod kątem 90° od tułowia i zgiąć, również pod kątem prostym, w łokciu. Rękę przeciwną przekłada się przez klatkę piersiową i przytrzymuje ją, z zewnętrzną stroną przy policzku układanego. Teraz, pociągając ku sobie za przeciwną kończynę dolną złapaną w kolanie, obraca się pacjenta na bliższy bok. Żeby nie obrócił się on z powrotem na wznak, kończyna ta musi być zgięta pod kątem prostym, zarówno w stawie biodrowym, jak i w kolanie. Należy też uważać, by nie było ucisku na okolice przebiegu nerwów, ponieważ zatrucie zwiększa ich podatność na uszkodzenie przez uraz mechaniczny.

Teraz pozostaje tylko ciepłe okrycie poszkodowanego i oczekiwanie na przyjazd Pogotowia. Ten czas lekarz wykorzystuje na rozmowę z żoną poszkodowanego, którą pyta, czy u niej i dziecka nie występują jakieś niepokojące objawy. Żona odpowiada, że ostatnio odczuwa czasem nudności i ból głowy, ale wiąże to z tym, że jest w ciąży. Rzeczywiście, objawy występ owak/u niej po kąpieli, ale najsilniejsze były wczoraj wieczorem, kiedy długo prała w łazience. Ponadto przypomina, że u dziecka wystąpiły dzisiaj ból brzucha, nudności i wymioty. Okazuje się więc, że wszyscy członkowie rodziny byli narażeniu na działanie tlenku węgla, występują u nich objawy zatrucia o różnym nasileniu, i wymagają leczenia szpitalnego.

Objawy zatrucia tlenkiem węgla są bardzo różnorodne i przez to ustalenie rozpoznania, zwłaszcza jeśli się nie wie o możliwości narażenia, może być trudne. Na ogół na pierwszy plan wysuwają się objawy neurologiczne i ze strony układu krążenia, ze względu na dużą wrażliwość mózgu i serca na niedotlenienie. Występują ból i zawroty głowy, nudności, u ludzi starszych z chorobą wieńcową - objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (nawet zawał serca), natomiast u małych dzieci jedynym obja-wem mogą być wymioty. Łatwo jest zatem o błędne rozpoznanie, którym najczęśniej jest □grypao. Jak wielorakie mogą być objawy, zwłaszcza przewlekłego zatrucia, ilustruje powieść Edgara Poe DZagłada domu UsherówD z 1339 roku. Autor, niemający nic wspólnego z medycyną, opisał aż 30 objawów na podstawie własnych doznań z okresu, kiedy pracował w domu oświetlanym lampami gazowymi. Obecnie badani pacjenci narażeni na przewlekłe działanie tlenku węgla są w stanie, przy wnikliwym wypytywaniu, podać przeciętnie 27 spośród nich, natomiast osoby nienarażone - tylko 2. Należy więc przeprowadzić dokładny wywiad, zwłaszcza jeśli zgłaszane dolegliwości nie układają się w spójną całość, i upewnić się, czy nie ma sytuacji, w których możliwe byłoby narażenie na zatrucie tlenkiem węgla. Błędne rozpoznanie jest równoznaczne z kolejnym narażeniem na ekspozycję, co przy wystąpieniu późnych objawów i powikłań neurologicznych może się stać podstawą roszczeń.

Zatrucie tlenkiem węgla można potwierdzić, oznaczając metodą spektrormetryczną zawartość HbCO we krwi, wyrażoną jako odsetek całkowitej hemoglobiny. Do badania pobiera się krewżylną, ponieważ zawartość w niej HbCO jest taka sama jak we krwi tętniczej. Można się też posłużyć ręcznym analizatorem tlenku węgla w powietrzu wydychanym, ale trzeba pamiętać, że obecność etanolu może zawyżyć wynik odczytu. Stosowanie pulsoksymetrii jest niecelowe, ponieważ absorpcja światła przez hemoglobinę tlenkowęglową i utlenowaną jest praktycznie taka sama.

Do zatrucia dochodzi najczęściej w źle przewietrzanych pomieszczeniach ogrzewanych piecami węglowymi, kominkami i piecykami naftowymi, rzadziej wskutek używania lamp i palników gazowych w namiotach i przyczepach kempingowych, a nawet przy grilowaniu. Najgroźniejsze zatrucia towarzyszą pożarom i często są połączone z działaniem jeszcze innych substancji toksycznych, takich jak cyjanki i fosgen. Najlepszą metodą zapobiegania jest unikanie narażenia. Pomocne są instalowane w pomieszczeniach detektory tlenku węgla zasilane prądem stałym z baterii. Urządzenia te, stosunkowo niedrogie, niestety nie są popularne w Polsce. Wdychanie tlenku węgla nie jest jedyną możliwą drogą zatrucia. Opary chlorku metylenu, stosowanego w odplamiaczach i rozpuszczalnikach, po wchłonięciu są metabolizowane w wątrobie, przy czym powstaje tlenek węgla, który działa toksycznie bezpośrednio na narządy.

Zasadniczym sposobem leczenia jest podawanie do oddychania 100% tlenu. Połowiczny czas eliminacji tlenku węgla przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym wynosi -320 minut, a przy oddychaniu 100% tlenem skraca się do 30-90 minut. Dalsze skrócenie tego czasu (do 15-23 min) jest możliwe w komorze hiperban/cznej wypełnionej 100% tlenem pod ciśnieniem 2,5-2,3 atm. Zastosowanie oksygenacji hiperbarycznej jest wskazane zwłaszcza u najciężej zatrutych i u kobiet w ciąży.

Na miejsce zdarzenia przybywa zespół ratownictwa medycznego, którego postępowanie powinno być następujące:

1.    niezwłoczne rozpoczęcie tlenoterapii i jej kontynuowanie podczas transportu. Sposób prowadzenia tlenoterapii zależy od stanu świadomości zatrutego. Jeśli jest on przytomny, można stosować maskę z zastawką bezzwrotną, umożliwiającą podawanie 100% tlenu, natomiast chorych nieprzytomnych powinno się przed transportem zabezpieczyć rurką dotchawiczą.

2.    ciągłe monitorowanie EKG ze względu na stosunkowo często występujące zaburzenia rytmu serca

3.    dożylne przetaczanie płynów, jeśli wystąpi hipotensja (spowodowana rozszerzeniem naczyń)

4.    wczesne porozumienie się z koordynatorem medycznym, ponieważ może to usprawnić transport do ośrodka dysponującego komorą hiperbaryczną, jeśli są wskazania do takiego leczenia. W innych przypadkach właściwym miejscem leczenia będzie szpital posiadający oddział intensywnej terapii, z możliwością wykonania tomografii komputerowej oraz konsultacji neurologicznej i kardiologicznej.

Pacjentów i ich rodziny należy poinformować o możliwości wystąpienia późnych objawów zatrucia i jego powikłań, nawet w odległym czasie, a w związku z tym o konieczności zgłaszania się do badań kontrolnych.

Film 1. Wydobycie zatrutego z wanny i wyniesienie do przewietrzonego pomieszczenia

Film 2. Ułożenie nieprzytomnego w pozycji bezpiecznej

Piśmiennictwo

1.    Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Europejska Rada Resuscytacji, Polska Rada Resuscytacji. Kraków, 2005.www.prc.krakow.pl

2.    Szajewski J.: Zatrucia substancjami chemicznymi: tlenek węgla. W: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. Tom II. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006

Wersja do druku

bezpłatna infolinia MP

Poleć znajomemu -;■(- Dodaj do ulubionych (S Ustaw jako startową

| O nas | Kontakt |

zamów wydawnictwa i prenumeratę!