199 zal1 s1

DEKLARACJA MIESIĘCZNYCH WPŁAT NA PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

DEK - I

I U) PRZECIĘTNE MIESIĘCZNE ZATRUDNIENIE W ZAKŁADZIE WYLICZONE ZGODNIE Z AKT. 21 USTAWY

Zjrrudhict le ogółtro

ml

Zmrudnienie o>ob r«cpełre<«pf»wn>th

dII.....I

wskuntl /łnwmcnu cmoo nicpemn-Mrawitych* • •

Pmcsętn* wyragrod/nae wg OLS Urt 2 fil 4 uu*w>)    W

/.aliuJnirnir osób u schorzeniami szczególnie utrudnlsjąo roi wykonywanie pracy (art. 21 ust. 4 i 7 uslawy):

• pierwsze dziewięć cyfr *• wpisać X we właściwym polu

... _D3aeŁtwym._x 100