199 zal4 s1

DEKLARACJA ROCZNA - ROZLICZENIE WPŁAT NA PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

DEK- R- II

A) IDENTYFIKACJA PRACODAWCY, O KTÓRYM MOWA W ART. 31 USTAWY

Numrr dccy rji Prliomo<niU do Spraw O lik Nlrpctao«,>ra»n)rli ••

■ Nr Idcafy Akacji Stafy»tycz»cJ CI S
■ (REGON)*
1A 2 ] ,11111
H Data u/vtka nil itatuia ZPOIr ***
1 '1 Rok Miesiąc	Dzicó
f|A5| . , . I , I

Nr IdratyAkacji Podatkowej (NIP)

iaJI

w rtjwlrif PKRON'

Ibca

ii

Imtf I iinlłkoorar tclefoc moby od powiedz talarj la ipor/adrrole deklaracji

A10

Numrr l*ka.'u

Trlcfoa do raklada pracy (a auaierrm kierunków, m)

Ali]

• pMraut drw«tf( cyfr

*' ntmtt decyzji tmłcrdująttj tpelntente pn« zakład ouiakia okrrtl»ayck dla caklada pracy ckroaloacj ••• raklaf pracy ckroaloacj •••• wpbaf Xwrwlałelwym pola

*'**' dcCyrry: 1) deklaracji, klłre rodały rlo>oa< w daaym roku ktlradar/ooy n 2) oplal dokoaaayck w tym okrcik