199 zal3 s1

DEKLARACJA ROCZNA - ROZLICZENIE WPŁAT NA PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

DEK - R - I

DATA SPORZĄDZENIA DEKLARACJI;

ZA ROK OBRACHUNKOWY

C) RODZAJ DEKLARACJI ¹

A) IDEM YFIKACJA PRACODAWCY. O KTÓRYM MOWA W ART. 21 UST. I LUB AKT. 24 USTAWY
Nnir w njatm PKROS II Nr IdcoNfikacji Stafvatacia»i CIS II (REGON)^2		1 Nr ldeor> fkkacji Pcdadtoocj (NIP)
l’f In A4	nuta a zakłada
Kot A5	iMMuatnU
t;i<i i''		| Nuacr lokalu
Inif 1 uniiko oaoby odpowiedzialnej aa iftri^dnalt deklaracji ^2raz Irlrlaa r nam.rera klrnakni>m as]		Telefony do aakladu pracy (a auBurtoi kierunkowym) 33_1

D) MIESIĄCE OBOW IĄZKU WPŁAT (wpisać X w polu Tak lub Nic)

Jrłrli alf. rv-wlnmmif

JcieU nic. podać pot czjoj

1

wpbaf \aa² wbirtwya polo

2

pitnrac dziewięć cyfr