2014 str 8

2 NIP

4 nazwa

5. Siedziba wnioskodawca :

5.1. kraj:

5.2. województwo:

3 REGON

5. nr telefonu:

5.3. powiat:

5.4. gmina:

5.5. miejscowość:

5.6 ulica:

5.7. nr nieruchomości:

5.8. nr lokalu

5.9. kodpocztowy

5.10. poczta

HI. Dane do wniosku o wpis do rejestru żłobków i klubów dziecięcych:

1. Forma organizacyjna opieki i jej nazwa:

l .1 x żłobek Prywatny Żłobek ''Bajkowa Kraina" 1.2. C klub dziecięcy

2. Miejsce prowadzenia żłobka:

2.1. miejscowość	2.2. ulica:	2.3. nr nieruchomości	2.4. nr lokalu.
Tomaszów Lubelski	Zamojska	13

2.5. kod pocztowy:

2.6. poczta:

22-600

Tomaszów Lubelski

2.1.1 Dane do kontaktu:

1. numer telefonu:

84 8881888

2. adres poczty elektronicznej:

[e-mail]

3. numer faksu:

4. strona www:

3. Miejsce prowadzenia klubu dziecięcego:

3.1. miejscowość: 3.2. ulica.

3.3. nr nieruchomości:

3 .4. nr lokalu:

3.5. kod pocztowy

3.6 poczta

3.1.1. Dane do kontaktu:

1 numer telefonu:

3. numer faksu:

2. adres poczty elektronicznej:

4. strona www:

Strona 8 z 12