opieka paliatywna1

Załącznik A

ZBIORCZA UPROSZCZONA OCENA EFEKTYWNOŚCI

Nazwisko: Imię: Wiek: Pleć:						1 badanie data:				II badanie data:				III badanie data:				IV badanie data:				V badanie data:				VI badanie data:_				VII badanie data:				VIII badanie data:
RSCL	Nai«żen(e obławo					1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	i	4	1	2	3	4	1	2	3	4
	1 - brak objawu 4 - bardzo nasilony objaw		1. Brak apetytu
		Obszar fizyczny	2. Zmęczenie, znużenie																				-
			3. Ból mięśni
			4. Brak energii, osłabienie
			5. Bóle krzyża, pleców
			6. Nudności
			7. Trudności ze snem
			8. Bóle głowy
			9, Wymioty
			10. Zawroty głowy
			11. Bóle brzucha
			12. Zaparcia
			13. Biegunka
			14. Zgaga, odbijanie się
			15. Drżenie
			16. Mrowienie rąk i nóg
			17. Trudności koncentracji
			18. Zmiany w jamie ustnej, bóle przełykania
			19. Pieczenie/ból oczu
			20. Duszność/ krótki oddech
			21. Suchość w ustach
			22.
		>. c 8 £ 0 Sf a 1 « a O	23. Drażiroość, irytacja
			24. Martwienie się
			25. Depresyjny nastrój
			26. Nerwowość
			27. Poczucie beznadziejności
			28. Napięcie
			29. Lęk
	Ogólna jakość życia			bardzo dobra
				dobra
				raczej dobra
				przeciętna (ani dobra ani zła)
				raczej zła
				z(a
				bardzo zła
Kwestionariusz aktywności RSCL		1 * bardzo ograniczona aktywność 4 - brak ograniczenia aktywności			Natężenie objawu	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
					1. samoobsługa (myde się itp.)
					2. chodzenie po domu
					3, zajmowanie się pracami domowymi
					4. Wchodzenie po schodach)