skanowanie0002

DANE EPIDEMIOLOGICZNE (wypełnia lekarz przyjmujący lub przekazujący

Badanie MRSA Wynik M RS A Szczepienie p. WZW

Ilość szczepień .......

Badanie HBS

Wynik HBS

Zabiegi w ostatnim roku

0 «tak    0 ■ w nosie

0 = dodatni □ ^{1 2} tak

□

w gardle ujemny w trakcie

□ = nie

□

data ostatniego szczepienia ......./........./-

□    ■ >6 m.-cy    □ ² <6 m.-cy

□    = dodatni    □ = ujemny

□    ² z narusz.ciągł.tkanek □ = endoskopowi

□    = nie

□    = brak

□    - nie

Miejsce zabiegu------................................................................. Data zabiegu

Dala

1

Zgadzam się na hospitalizację: □ = tak □ = nie

Data................... Pbdpis......................

Zgadzam się na Inwazyjną diagnostykę i leczenie drzewa oskrzelowego: G = tak D = nie D = nie dotyczy Wyrażam zgodę na przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych i ryzyko z nim związane oraz na badanie krwi aa obecność prmdwdal anty - HIV t Ds tak Oaafc

Zgoda na przeprowadzenie postępowania leczniczego, w tym:

□    cewnikowanie serca diagnostyczne

□    cewnikowanie serca diagnostyczne terapeutyczne

□    kaniulacja naczyń    0 założenie elektrody endokawitamej

□    echokardiografia przezprzełykowa    D wszczepienie stymulatora

□    biopsja serca/płuca    □ kardiowersja elektryczna

□    wszczepienie defibrylartora/kardiowertera (1CD)

□    wszczepienie defibrylaitora/kardiowertera z resynchronizacją (BIV-ICD)

11 badanie elcklrofizjologiczne i ablacja

□    wszelkie czynności i zabiegi w celu ratowania życia.

Ja niżej podpisania).........................................«.............oświadczam, że............................

przeprowadził ze mną dzisiaj rozmowę wyjaśniającą problem zagrożeń związanych z planowanym zabiegiem.

Zostalem(am) poinformowania) o moim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. W czasie tej rozmowy mogłem(am) pytać o wszystkie interesujące mnie problemy dotyczące zabiegu.

Zoslalcm(am) m.in. poinformowany!a) o ryzyku zabiegu, w tym:

2

   powikłaniach miejscowych (krwiak lub krwotok z miejsca wkłucia, tętniak rzekomy tętnicy udowej, przetoka tętniczo-żylna, perforacja naczynia)

•    powikłaniach ogólnych (reakcja alergicznu na kontrast, groźne zaburzenia rytmu, zawal serca, perforacja ściany komory, udar mózgu, niewydolność nerek, zgon)

Po uzyskaniu powyższych informacji w sposób dla mnie zrozumiały, ja niżej podpisania) oświadczam, że wyrażam zgodę na pełny zakres postępowania przed, w czasie i po zabiegu.

Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub poszerzenie postępowania zabiegowego, w tym także na zmianę planowanej techniki zabiegu.

Podpis