skanowanie0006

K. INNE DOLEGLIWOŚCI:				;------------------ a i i
Układ nerwowy Opis:	G = tak	□ = nie		J miejsce na naklejkę a (rawako i wę, nr katoni ckoroby i l i L-...................
Układ oddechowy	□ = tak	□ = nie
Opis:
Układ pokarmowy	□ = tak	□ = nie
Opis:
Układ moczowo - płciowy	□ = tak	□ = nie
Opis:
Układ ruchu	u a ii □	□ = nie
□ = sztywność stawów	□ = bóle kręgosłupa		G = bóle mięśniowe	G = bóle spoczynkowe
□ = bóle stawów przy ruchach		□ = zaczerwienienie i obrzęki stawów		□ = inne dolegliwości
Gruczoły wydzielania wewnętrznego □		□ * a n	= nie
Opis:
Uzębienie	a ii □	□ = nie
Opis:
Tętnice	□ = tak	□ = nie

□ = ziębnięcie kończyn chromanie przestankowe: □ >500 m □ =100-500 m □ < 100 m □ =bóle w spoczynku Żyły    □ = tak □ = nie

0 - asymetryczne obrzęki, D = uczucie cię2aru nasilone w pozycji pionowej    0 ■ inne dolegliwości

6