Ottoitcovio4<;. (Ma)
pracodawcy I
Cnr rc<*rc PKD]
Do
CzaWad 芦艂u艂by zrtcwotnU)
t贸ernj臋 Pana (Pani膮)......................................................................urodzonego/膮.................................
w.....................................zamieszka艂ego^ w..................................przy ul.......................................
na wst臋pne badania lekarskie.
Prosz臋 o wydanie orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskaza艅 zdrowotnych do pracy na stanowisku
pociec I D<xw* trx&3aHXff lub osoby rccrezcnM*^ pracodawca abo O艁Obi upowoZnid} sk艂adania oiA(al;zcfi w InJcrtu pracodawcy)