0452

Forma Nr 24

USRS

LUDOWY KOMISARIAT SPRAW WEWNĘTRZNYCH ZARZĄD BEZPIECZEŃSTWA PAŃSTWOWEGO

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA

Do sprawy Nr_

1940 r. lipca miesiąca 22 dnia. Ja, Nacz[elnik] 2 Wydziału EKO UNKWD

(funkcja, nazwa organizacji, nazwisko)

Spiridonow przesłuchałem w charakterze

1.    Nazwisko Obertyńska

2.    Imię i imię ojca Beata c. Wacława

3.    Data urodzenia 1898 rok

4.    Miejsce urodzenia m. Lwów

5.    Miejsce zamieszkania m. Lwów, Kalecza 24 m. I

6.    Narodowość i obywatelstwo (poddaństwo) Polka, obywatelstwo ZSRS

7.    Paszport

(Widy i pracz jaU organ wydany, muter, kategorii 1 akjacc wystawienia)

8.    Rodzaj zajęcia p{omocnica] bibliotekarza Szkoły Nr 20

(miejsce pracy \ funkcja)

9.    Pochodzenie społeczne ojciec inżynier, posiada! własny dom w m. Lwowie, Kalecza 24

(rodzaj zajęcia rodziców I kk statua majątkowy)

10.    Pochodzenie społeczne (rodzaj zajęcia i status majątkowy)

a)    przed rewolucją aktorka i literatka

b)    po rewolucji urzędniczka

11.    Skład rodziny siostra Aniela Pawlikowska, lat 49, mieszka w m. Zakopane

(bliscy krewni i kk batona, nazwiska, adresy I radząj ząjyda)

województwa krakowskiego. Brat Kazimierz Wolski, lat 44, mieszka w m. Warszawa — na terytorium Niemiec.

(—) Beata Obertyńska

12.    Wykształcenie (ogólne, zawodowe) Średnie i szkoła artystyczna.

13.    Przynależność partyjna (w przeszłości i obecnie) b/p.

14.    Jakim represjom podlegał, sąd, areszt i inne (kiedy, przez jakie organa i za co)

a)    przed rewolucją Nie

b)    po rewolucji Nie

15.    Jakie posiada odznaczenia (ordery, listy pochwalne, broń i in.) za władzy sowieckiej Nie

16.    Kategoria wojskowa rezerwy i gdzie jest zewidencjonowany Nie podlega obowiązkowi służby wojskowej

17.    Służba w Armii Czerwonej (w czerwonej gwardii, w oddziałach partyzanckich) kiedy i w jakim charakterze Nie

18.    Służba w białych i w in. armiach k-r (kiedy, w jakim charakterze) Nie

19.    Udział w bandach, organizacjach k-r i powstaniach Nie

20.    Informacje o działalności społeczno-politycznej

UWAGA: Każda strona protokołu musi być poświadczona podpisem przesłuchiwanego, a ostatnia również przesłuchującego.

(—) Beata Obertyńska

459