skanuj0006 (2)

Dane podmiotu z którym Fundusz zawarł umowę

Nazwa np. szpitala, przychodni, gabinetu, praktyki Adres i numer telefonu!!

Identyfikator — 9 pierwszych cyfr numeru ...

Lekarz który nie prowadzi zarejestrowanej praktyki lekarskiej, a który zawarł umowę z ... na wystawianie recept na refundowane leki i wyroby medyczne umieszcza swoje imię, nazwisko adres i numer telefonu oraz 9-cyfrowy numer nadany przez Fundusz (numer ten zaczyna się od .... dwie następne cyfry to identyfikator..., z którym lekarz zawarł umowę, pięć kolejnych nadaje ...).

Dane nanoszone przy pomocy nadruku, pieczęci, naklejki.

Dane pacjenta

•    Imię, nazwisko, adres zamieszkania oraz numer ... W przypadku dziecka do ukończenia lr.ż. może być to ... jednego z rodziców. Jeśli pacjent jest cudzoziemcem w miejscu ... należy wpisać numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. W szczególnych sytuacja podaje się również inne dane:

■    wiek w przypadku pacjenta do ... r.ż.

■    miejsce pełnienia ...

*    adres siedziby świadczeniodawcy w przypadku osoby...

Dane pacjenta c.d.

Identyfikator płatnika — kod oddziału Funduszu, do którego należy pacjent łub symbol .... w którym pacjent jest ubezpieczony. Jeśli pacjent nie jest ubezpieczony wpisuje się znak...

Kod uprawnień dodatkowych pacjenta np. IB, IW, ZK itd. Jeśli pacjentowi nie przysługują uprawnienia wpisuje się znak...

Kod uprawnień pacjenta wynikających z choroby ... -wpisuje się literę Z kodem wolno wpisać tylko te leki i tylko w tych chorobach, które zostały wymienione w aktualnym rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Jeśli nie ma uprawnień do niższej odpłatności wynikającej z choroby przewlekłej wpisuje się znak ...