IMG�21

PRZEBIEG PORODU: czas trwania (w godzinach) .......poród prawidłowy ..........łożysko przodujące.......... poród pośladkowy..........

przy użyciu kleszczy lub innych narzędzi ....................cięcie cesarskie ........., znieczulenie w czasie porodu .......... leki podawane

w czasie porodu .......................................................

DZIECKO PO PORODZIE: czy dziecko zapłakało zaraz po porodzie? ......... czy miało problemy z oddychaniem? ..........czy po urodzeniu dziecku podawano tlen? ..........wystąpienie żółtaczki .........,

kiedy? .......................czy była fizjologiczna? ..........czy patologiczna? .......... kiedy ustąpiła? ................ czy dziecko było

donoszone? ..........dziecko jest wcześniakiem urodzonym w ......

tygodniu ciąży, noworodek urodzony z masą ciała ......... gramów.

PRZEBIEG ROZWOJU: Jak długo było karmione piersią? ................

butelką ...............ssało silnie ...............słabo ..............;

unosiło i utrzymywało główkę ....................obracało się w leżeniu

.................... siedziało samodzielnie ....................raczkowało .................... chodziło w wieku ...... miesięcy. Wymawiało

kilka słów ................ mówiło krótkimi zdaniami ...............f

mówiło wyraźnie ...............; śliniło się ................ssało palec

do wieku ................ jadło pokarmy stałe ................jadło

samodzielnie ...............; przestało używać pieluch ...............;

Ubierało się samo ...............; czy były problemy z jedzeniem

..........z poruszaniem się ..........Proszę opisać opóźnienia i trudności w zakresie:

słuchu .................................................................

wzroku ................................................................

mowy..................................................................

koordynacji rąk ........................................................

nóg....................................................................

snu....................................................................

wrażliwość na hałas ...................................................

Czy dziecko jest alergikiem? ..........Czy się kołysze lub uderza głową?

......... Czy miało wypadki lub chorowało ciężko? .......... kiedy?

................ na co? .............................Czy dziecko lubiło

być przytulane (dotykane I trzymane) ..........podrzucane ..........

bujane .......... kołysane .......... Czy wymagało poświęcania mu

uwagi ..........było nieśmiałe ..........bojaźllwe ..........bardzo

żywe .......... bierne ..........często ciche I spokojne ..........

j

148