Scan10127 (2)

Rozdział 11. Elektrostymulacja

1. Wysoki próg przechwycenia

Po wprowadzeniu elektrody stymulującej do prawej komory trzeba ją umieścić w okolicy jej koniuszka. Jest to okolica, w której elektroda najrzadziej ulega przemieszczeniu. Po umieszczeniu elektrody jest ona stosowana do stymulacji serca i dostarczany przez stymulator prąd jest zmniejszany lub zwiększany w celu osiągnięcia minimalnego napięcia koniecznego do stymulacji komory. To napięcie określa się jako próg stymulacji i celem jest osiągnięcie progu mniejszego od 1 wolta w początkowym etapie stymulacji. Wyższy próg przechwycenia sugeruje możliwość niewłaściwego kontaktu elektrody z mięśniów-ką serca i konieczność przemieszczenia elektrody.

Typowo stymuluje się serce impulsem o napięciu 3--4 woltów, który jest dużo większy od typowego początkowego progu przechwycenia. W trakcie pierwszego miesiąca po założeniu elektrody stymulującej (tymczasowej lub stałej) można spodziewać się podwyższenia progu przechwycenia.

Należy sprawdzać próg przechwycenia przy użyciu tymczasowych elektrod do stymulacji, co najmniej raz dziennie, aby upewnić się, że energia dostarczana ze stymulatora jest dużo wyższa od progu przechwycenia. W przeciwnym razie może nastąpić utrata przechwycenia. W EKG przybiera to wygląd iglicy stymulacji, ale bez następczego pojawienia się zespołu QRS. Utrata przechwycenia może być okresowa, dlatego też wypadnięcie jakiegokolwiek pobudzenia powinno skłaniać do ciągłej kontroli progu stymulacji.

Jeśli utrata przechwycenia następuje z powodu wysokiego progu przechwycenia należy natychmiast zwiększyć energię stymulacji tak, aby była dużo większa od tego progu. Nagłe podwyższenie progu przechwycenia może być spowodowane przemieszczeniem elektrody, dlatego też należy uzyskać pomoc specjalisty — konieczne może być ponowne założenie elektrody.

W niektórych szpitalach lekarze nieposiadający doświadczenia w zakładaniu elektrod endokawitar-nych do stymulacji mogą użyć innych rodzajów elektrod możliwych do założenia poprzez dostęp dożylny w sytuacjach zagrożenia życia. W szczególności elektroda stymulatora umieszczona na końcu cewnika wprowadzonego do serca może być użyta w celu stymulacji serca, czasami bez kontroli obrazowania radiologicznego. Ponieważ takie elektrody nie zawsze dobrze i bezpośrednio przylegają do endokar-dium próg przechwycenia jest zazwyczaj znacząco wyższy niż dla elektrody endokawitarnej.

126 ALS

2.    Utrata możliwości przewodzenia bodźca elektrycznego

Nowoczesne elektrody endokawitarne do czaso stymulacji są dwubiegunowe. Jedna elektroda u szczona jest na końcu przewodu elektrody, a dr ok. 1 cm proksymalnie. Każda z elektrod ma od ne miejsce jej podłączenia na drugim końcu prz du poza pacjentem. Te z kolei są zazwyczaj po czone do wtyczek na jednym z końców kabla do wadzającego, który prowadzi do urządzenia sty jącego.

Upewnij się, że wszystkie połączenia pomiędzy prowadzeniem i stymulatorem są odpowiednio z pieczone i nie mogą być łatwo przerwane np. poprzez niewielkie ruchy elektrody czy przewodu.

Utrata ciągłości połączenia w jakimkolwiek mom cie powoduje utratę stymulacji serca, w zapisie E objawi się to zanikiem iglicy stymulacji. Zjawisko może być okresowe i bezobjawowe lub też nagłe i może prowadzić do utraty przytomności lub zat mania krążenia poprzez zatrzymanie pracy komór Kiedy niepowodzeniu stymulacji towarzyszy zanik cy stymulacji w zapisie EKG sprawdź natychmiast wszystkie połączenia; sprawdź czy nie doszło do przypadkowego wyłączenia stymulatora oraz czy terie nie są wyładowane. Jeśli nie zachodzi żadna z tych okoliczności kolejnym możliwym wytłumac niem może być przerwanie ciągłości przewodu w obudowie izolacyjnej. To prowadzi zazwyczaj do okresowych zaburzeń stymulacji i takie przerwania ciągłości są bardziej prawdopodobne w przewód" łączącym niż przewodzie elektrody. Jeśli zachodzi kie podejrzenie należy natychmiast wymienić przewód łączący.

3.    Przemieszczenie elektrody

Końcówka elektrody endokawitarnej umieszczona jest zazwyczaj w koniuszku prawej komory. Przy przechodzeniu przez przedsionek należy pozosta wystarczająco długi fragment przewodu by mógł się właściwie ułożyć przy ruchach ciała i głębokim wdechu, nie na tyle jednak aby umożliwić przemi czenie elektrody.

Koniec elektrody stymulującej może również prze ścianę prawej komory i znaleźć się w osierdziu, r wodując jedynie niewielkie lub nie powodując zmi w obrazie RTG klatki piersiowej. Rzadko może s" wodować to tamponadę osierdzia, ale dlatego też leży brać pod uwagę taką możliwość, jeśli u pacj ta ze świeżo założoną elektrodą stymulującą doc dzi do zatrzymania krążenia z mechanizmem ak ności elektrycznej bez tętna.

Polska Rada Resuscytacji