skanowanie0057 (9)

1 Umieranie

1 Umieranie

I

A '

iii

•i

Ł

•i

t.

metabolitów morfiny u umierających, u których dochodzi do zaburzenia ozynności nerek (należy wówczas rozważyć zmniejszenie dawek lub® podawać je rzadziej, np. co 6 h podskórnie).

►    Włączyć nowe leczenie objawowe w przypadku objawów, które pojawiły się w fazie umierania.

i Przewidzieć, jakie problemy mogą wystąpić w czasie umierania, i jeśli to możliwe, zapobiegać im (na przykład nie doprowadzać do zaparcia, które w okresie agonii może nasilać ból, duszność, wymioty lub splątanie), b Ściśle monitorować skuteczność leczenia oraz objawy niepożądane.

Ból

W okresie umierania mogą pojawić się lub nasilić następujące zespoły bólowe:

k Bóle wynikające z kurczu mięśni i sztywności w stawach, powstające w czasie ruchu:

—    zapobieganie (zmiana pozycji ciała i ćwiczenia ruchowe);

—    ewentualnie niewielka dawka benzodiazepia

►    Bóle kostne nasilające się w przypadku zaprzestania podawunia niesteruidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), wtedy gdy chory przestał połykać:

—    rozważyć podawanie NLPZ doodbytniczo lub podskórnie, albo też podwyższyć dawkę opioidów.

) Ból towarzyszący szybko rozwijającym się odleżynom:

—    zapobieganie odleżynom;

—    leczenie miejscowe (patrz rozdział 6, sir. 64), ewentualnie morfina w żelu 10,15(8 miejscowo.

V Ból z powodu złamania patologicznego, podczas podnoszenia pacjenta.

►    Ból przy przetykaniu w grzybicy jamy ustnej.

k Ból z powodu zatrzymania moczu albo zaparcia.

Duszność

y W okresie umierania chory często doświadcza nasilenia duszności (tsb. 8.2), rzadziej występuje duszność nagła.

y W tym okresie postępowanie często ogranicza się do leczenia objawowego, y U chorego w zaawansowanym stadium, który nie wstaje z łóżka, narastanie duszności spoczynkowej najczęściej wiąże się z dużym •

•    !J większości chorych konieczna jest zmiana dragi podawania leków z doustnej na podskórną, nieraz naprawdę w ciągu ostatniej doby żyda.

•    Pojękiwania, niepokój czy grymasy twarzy nie zawsze świadczą o bólu. a mogą być spowodowane przepełnionym pędterzem czy odbytnicą.

•    BAI rzadko stanowi większy problem w okresie umierania, pod warunkiem że byt dobrze leczony wcześniej.

Tabela 8.2. Najczęstsze przyczyny duszności w okresie umierania ^{1 2}

Sękiem. Zazwyczaj warto w takim przypadku Sączyć morfinę z benzodiazepiną,

► Dokładnie 2asady postępowania objawowego w duszności zostały omówione w rozdziale poświęconym duszności (str. 33).

Rzężenia

►    Częstotość występowania — u ok, 40% pacjentów z chorobą nowotworową; u ok. 70% w raku piuca, w zapaleniu ptuc lub w dysfagii.

>    Ze względu na złożoność etiologii, wyróżnia się dwa rodzaje gromadzenia się wydzieliny: iyp l, czyli klasyczne lub Inaczej prawdziwe rzężenia umierającego, są efektem zarówno aspirowania

.......śliny,..która .nie jest połykana z powodu dysfagii

i trudności z wykrztuszeniem najczęściej z powodu wyniszczenia pacjenta. Typ 2, czyli pseu-dorzężenia umierającego, jest objawem niemożności wykrztuszenia nadmiaru wydzieliny wytworzonej w większej objętości przez guz lub powstającej w wyniku zakażenia, obrzęku lub krwawienia, 'typ 2 niekoniecznie wiąże się z umieraniem, a ponieważ w mniejszym stopniu zależy od wydzielania śliny, leki antychaiiner-giczne są mniej skuteczne.

V W prawdziwych rzężeniach umierającego postępowanie opiera się przede wszystkim na odpowiednim ułożeniu chorego, zastosowaniu leków antycholinargicznych (tab. 8.3) i na wyjaśnieniu rodzime na czym polega istota objawu. Przytoczone postępowanie nie powinno Jednak obejmować pacjentów na tyle jeszcze świadomych, aby mogli oni odczuwać dyskomfort, spowodowany suchością w jamie ustnej w wyniku podawanych leków.

Tabela a. 3, Prawdziwe rzężenia umierającego

Splątanie

k Objawia się zwykle trudnościami w skupieniu uwagi, zaburzeniami pamięci, dezorientacją oraz występowaniem omamów. Objawom tym towarzyszyć może podwyższona lub obniżona aktywność psychoruchowa.

> Należy starać się rozpoznać potencjalnie odwracalne przyczyny splątania i rozważyć, czy można je zlikwidować (tab. 8.4). Należy pamiętać, że jedną z przyczyn splątania może być kumulacja metabolitów morfiny u chorego z niewydolnością nerek.

1

•    Zajęcie miąższu płuc przez guz rozsiew, lymphtngllk i carclnomalosa

•    Strldor wynikający z obturacjl dróg oddechowych, udsku przez guz albo węzły chłonne

•    Narastający pfyn w jamie opłucnej

•    Zapalenie płuc

•    Zatorawość płucna

•    Obrzęk płuc

•    Lęk. napady paniki

•    Pfyn w jamie osierdzia z tamponadą

•    Kwasica metaboliczna związana z nlewydolnościami wlelonarządowymi

2

■ Postępowanie

•    Wykluczyć obrzęk płuc (w Ukim przypadku ma sens stosowanie furosemidu)

•    Zmienić pozycję dala pacjenta (np. na boku)

•    Wytłumaczyć rodzinie, że:

-    to co słyszą, to wydzielina zalegająca w krtaniowe) części gardła, której chory nie ma sity odki nosić

-    jeśli chory jest nieprzytomny, to rzężenia zupełnie mu nie przeszkadzają: wylliimaczyć rodzinie,

że bń się .nie dusi"

■- nie zawsze leki są skuteczne w wyciszeniu rzężeń

•    Podąć bittylobromek hlostyny w dawce początkowej 20 mg podskórnie, a następnie we wlewie podskórnym 20-40 mg/d lub 20 mg co u l> podskórnie, Niektórzy zalecają wyższe dawki, 60-120 mg/d, we wlewie podskórnym. W razie potrzeby można powtarzać dawki 20 mg 5.6-. Niektóre ośrodki stosują hydrobrornek hlosęyiiy,