skanowanie0059 (9)

I Umieranie

►    być wrażliwym na potrzeby duchowe i psychiczne;

i zapytać chorego, czy ma jakieś ważne sprawy do rozwiązania: z odpowiednim wyczuciem i delikatnością lekarz rodzinny może zapytać, czy chory życzy sobie wizyty kapelana albo czy chciałby zobaczyć jakieś bliskie osoby, żeby się z nimi pożegnać; czy są jakieś sprawy, które go niepokoją?

k nie bać się być nie tylko lekarzem, lecz i człowiekiem (relacja profesjonalna i osobowa).

Ból totalny

►    Jest to ból doświadczany nie tylko w kontekście innych czynników fizycznych, ale także psychologicznych, socjalnych i duchowych.

►    Rozpoznawany jest wówczas, gdy dominuje utrata sensu i znaczenia żyda, poczucie braku nadziei i wiary w jakąkolwiek pomoc oraz że:

„to trwa i trwa bez Icońca". „Ogniskiem zapalnym" bólu totalnego jest:

—    ból fizykalny źle leczony, gdy chory nie wierzy w skuteczno leczenie przeciwbólowe,

a samo nasilanie bólu kojarzy się z przybliżaniem momentu śraierd;

—    ból socjalny, związany z utratą ważnych funkcji zawodowych czy rodzinnych, gdy chory staje się coraz bardziej niesprawny i uzależniony od opieki innych osób, narasta w nim złość i bunt,-że: Jestem już nikim” i „nikt mnie nie szanuje'¹,

—    ból psychiczny związany z zaburzeniami więzi rodzinnych i brakiem przebaczenia, sobie

i innym;

—    ból duchowy, w którym najbardziej dotkliwa jest utrata wiary w sens istnienia.

Należy pomóc choremu zrozumieć historię jego życia. Najlepiej to zrobić przez umożliwienie mu opowiedzenia jej i wysłuchanie go. Leczenie bólu fizycznego w tym aspekcie jest ułatwianiem choremu procesu akceptacji tego, co nieuchronne. Niezapomnianym doświadczeniem dla lekarza opiekującego się umierającym może być obserwowanie narastania nadziei i na nowo odkrywania sensu życia i umierania.

Scenariusze umierania w chorobie nowotworowej

Śmierć chorego na raka może być skutkiem samej choroby nowotworowej, powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym (szczególnie w pierwszym roltu choroby), ale także innych, niezwiązanych z rakiem zaburzeń. Śmierć spowodowana bezpośrednio chorobą nowotworową najczęściej wynika K

►    zakażeń (nawet w 50% przypadków stanowią bezpośrednią przyczynę zgonu);

►    niewydolności narządowych (z obturacji masami guza, zastąpienia zdrowego miąższu naciekami nowotworowymi, zawałów jako powikłań zatoro-wo-zakrzep owych);

~ >. wyniszc2enia.(prowadzącego do immuoosuprer sji, ograniczenia aktywności ruchowej chorego i osłabienia mięśni oddechowych, a przez to do zwiększenia ryzyka zapalenia płuc);

►    powikłań zakrzepowo-zatorowych (z zaburzeń krzepliwości, ograniczonej ruchomości pacjenta oraz obecności guza uciskającego na naczynia żylne lub rozwijającego się w świetle naczyń);

♦ krwotoku (w wyniku zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy lub zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, maiopiytkowoScl, np. w naciekaniu szpiku, albo też uacieczenia naczynia krwionośnego przez guz);

►    zaburzeń metabolicznych (hiperkalcemia, hipo-natremia, hipoglikemia), wzrostu ciśnienia śród-czaszkowego, tamponady lub zawału sorca oraz

-nagiej śmierci sercowej.

W medycynie paliatywnej używa się pojęcia „scenariuszy umierania", czyli pewnych konstelacji objawów i problemów (tab. 8.5).

Przewidywanie, jak chory może umierać, ma na celu przede wszystkim zminimalizowanie ryzyka „trudnego” scenariusza umierania.

Ihbela 8.5. Przykładowe scenariusze umierania w chorobie nowotworowe)

•    Terminalne’zapalenie płuc

•    Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

•    Niewydolność nerek

•    Niewydolność wątrobjK

•    Nledrożnofć przewodu pokarmowego ■ Nlewydplrjość oddechowa

•    Niewydolność serca (jako pompy)

. • Nagła śmlćrć sercowa

•    Nagle udatzanle się/masywny krwotok

„Trudne” scenariusze umierania

Jeżeli istnieje ryzyko „trudnego umierania", lekarz rodzinny bezwzględnie powinien skontaktować się ze specjalistą medycyny paliatywnej. Należy bowiem jeszcze raz zastanowić się, czy istnieje możliwość złagodzenia procesu umierania (np. przez zastosowania metod onkologicznych czy wykonanie traoheostomii), a jeśli nie, to ustalić jasny protokół postępowania (tab. 8.6). Specjalista

Tabela 8.6, Postępowania przygotowawcze w razie masywnego krwotoku z dróg oddechowych u chorych terminalnych z ryzykięitv ągonu